1.什么是糖皮质激素？

答：糖皮质激素是机体内极为重要的一类调节分子，它对机体的发育、生长、代谢及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。

1948年Hench首次用于治疗狼疮，死亡率下降，为此，1950年获诺贝尔生物医学奖，从此，在风湿免疫科得到广泛应用。

2.糖皮质激素有哪些药物和种类？

答：临床常见的糖皮质激素类药物有泼尼松（强的松）、甲泼尼松龙（甲基强的松龙）、泼尼松龙（强的松龙）、倍他米松、丙酸倍氯米松、得宝松、可的松、氢化可的松和地塞米松等。根据其来源，分为内源性（可的松和氢化可的松，正常分泌10~20mg/d,上午 8:00为高峰，傍晚低谷，大手术则分泌75-150mg）和外源性（泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙，倍他米松和地塞米松等）。

外源性的优势是正作用（抗炎和抗免疫等）增加，副作用（盐皮质激素样作用如水钠潴留和高血压等）降低。根据抗炎持续时间的长短，分为短效、中效和长效，见如下表。

表1根据抗炎持续时间的长短对糖皮质激素的分类

3.糖皮质激素有哪些作用？

答：具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、非特异性抑制免疫及退热作用等多种作用，可以防止和阻止免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生，对任何类型的变态反应性疾病几乎都有效。

4.糖皮质激素能治疗哪些疾病？

答：（1）治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症，主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作补充或替代治疗。

（2）各种风湿免疫疾病和过敏反应性疾病，如狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征、皮肌炎、血管性水肿、急性荨麻疹、接触性皮炎、血清病、过敏性休克、严重输血反应、血小板减少性紫癜、重症支气管哮喘等。

（3）其他：呼吸系统疾病、 ⾎液系统疾病、 肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者（休克）、异体器官移植、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤如肌腱末端病、腱鞘炎等。预防治疗某些炎性反应如组织粘连、瘢痕挛缩等的后遗症。

5.免疫性不良妊娠患者使用强的松或美卓乐有什么作用？

答：主要有如下作用：

（1）抑制免疫，促进孕囊着床。

（2）防治典型或不典型抗磷脂综合征和未分化结缔组织病等患者出现的不良妊娠包括自然流产、胎停等。

6.这么多种类的糖皮质激素，到底如何选择？

答：（1）主要根据疾病和临床表现来决定：

（a）治疗以炎症为主的单关节反应性关节炎肯定选择作用时间长和抗炎强度最高的糖皮质激素——地塞米松及类似物如倍他米松（得宝松）。

（b）不需要抗炎和抗免疫作用的原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症，则选择有生理作用的氢化可的松或可的松。

（c）肝功能损害，则选择已经过肝脏转换的强的松龙或甲基强的松龙，而非强的松（需肝脏转化有生理活性的强的松龙）。

（d）中枢神经系统病变可选择有强大组织穿透性的甲基强的松龙，而非强的松龙（亲脂性差，组织穿透性较弱）。

(e)有高血压者可选择甲基强的松龙（盐皮质激素活性较低，水钠潴留少）。

（f）慢性疾病如狼疮等需要长期应用，则选作用较强且副作用较弱的糖皮质激素如强的松、强的松龙或甲基强的松龙。

（2）根据疾病特点和药物特性选择：某些疾病如狼疮在糖皮质激素减量到强的松低于20mg/d时，容易出现疾病的复发，这时可以改为甲基强的松龙，因为一方面免疫抑制作用较强，另外一方面，药片有四分刻度，容易掰开。

（3）根据对药物的反应来调整类型：如长期用强的松疗效差且无柯欣综合征者可改为强的松龙或甲基强的松龙。已出现向心性肥胖、心悸不适或面部潮红的患者可把甲基强的松龙改为强的松或强的松龙。

表2. 常用糖皮质激素的比较

7.免疫性不良妊娠患者为何主要选用强的松或甲基强的松龙(美卓乐等)，而不用地塞米松？

答：因强的松、强的松龙或甲泼尼龙在胎盘内含有的11-β-去氢酶氧化为无活性的11-酮形式，在胎儿脐血中的浓度是母血浓度的1/8～1/10，理论上不足以产生对胎儿的不良反应；而地塞米松不能被胎盘酶氧化，可能干扰胎儿的生长和脑发育。

8.免疫性不良妊娠患者在哪些情况下应选用地塞米松？

答：（1）NK高、多囊卵巢综合征和雄激素高者。

（2）孕晚期可能发生早产，为加速胎儿的肺成熟。

（3）已经出现因抗SSA和或抗SSB抗体导致的胎儿心脏传导阻滞或其他心脏异常，可尽早使用。

9.为何危重的免疫性不良妊娠患者冲击治疗选用甲强龙？

答：因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药，约是泼尼松的 23 倍，起效时间很快。因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和。且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用较弱，水溶性强，易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。

10.一种糖皮质激素如何等效换为另一种糖皮质激素？

答：主要根据抗炎等效剂量（见表2）来换算，强的松与甲基强的松龙等效关系是：5mg强的松=4mg甲基强的松龙，如目前服用20mg强的松，需改为甲基强的松龙，则为16mg，实际上，就是一片换一片。强调的是，这是抗炎等效剂量，而非免疫抑制作用强度的等效剂量。抗炎强度与免疫抑制强度不成正比。

11.糖皮质激素的不良反应有哪些？

答：长期大剂量用药，其不良反应不容忽视。

(1)妇产科方面：月经不规律、闭经、子宫肌瘤增大、乳腺增生、胎儿早产、胎盘早剥、胎儿异常等，个别报道有婴儿腭裂、智力发育延缓、先天性房室传导阻滞、肾上腺发育不全、羊膜早破和婴儿体重减轻。

(2)内分泌方面：骨质疏松、自发骨折、股骨头坏死、无血管性骨坏死、柯兴综合征(满月脸、水牛背、多毛、糖尿、皮肤变薄瘀斑等)、肌肉萎缩、氮质丢失、糖尿病加重、高血糖，高血脂。

(3)感染方面：感染的易感性增大，包括败血症、结核、真菌感染和病毒感染。

(4)眼科方面：青光眼、白内障。

(5)神经精神方面：失眠多梦、良性颅内高压。

(6)消化方面：食欲增加，消化道出血溃疡、急性胰腺炎。另外，还阻碍组织修复，延缓组织愈合，抑制儿童生长发育。服用期间，建议每1-8周监测血尿常规、肝肾功能、血糖和血脂等，有中重度不良反应停用，但剂量小，服用时间短，不良反应往往较轻。

12.使用糖皮质激素（美卓乐或强的松等）有哪些禁忌证？

答：活动性胃溃疡、十二指肠溃疡；严重的精神病史；严重的高血压；较重的骨质疏松；未能用抗菌药物控制的病毒、细菌和霉菌感染。

13.使用糖皮质激素（强的松和美卓乐等）有哪些注意事项？

答：（1）大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用中大剂量的糖皮质激素。哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

（2）儿童长期应用糖皮质激素应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

（3）老年患者易发生高血压和骨质疏松，更年期后的女性易发生骨质疏松，需要监测和预防。

（4）上午八点服用，与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能同步，可减少副作用。

（5）定期监测血压、血清电解质、血脂、血糖、尿糖或糖耐量试验(尤其是有糖尿病或有糖尿病倾向者)。

（6）使用期间，关注大便颜色，如果在未进食猪血或羊血等血制品情况下，大便为黑色，应查大便常规加潜血，如果潜血阳性，应及时停药或加胃粘膜保护剂或抑酸药。

（7）眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生。

（8）易出现生殖系统感染者，月经期间可以停用。

（9）如影响月经，可暂停，待月经正常且怀孕后，再加用。

（10）补充维生素D和钙剂以防止骨质疏松。

（11）如出现胃肠不适，可使用胃黏膜保护剂、胃酸抑制剂保护胃黏膜。

14. 免疫性不良妊娠患者使用糖皮质激素期间，需要监测哪些项目？

答：治疗期间应了解自己的大便是否有黑色，是否有心慌心悸、下肢浮肿和向心性肥胖等，监测体重、便常规、血压、血清电解质、血脂、血(尿)糖、眼压和骨密度等。

15.免疫性不良妊娠患者使用糖皮质激素期间，是否需要补充钙剂？

答：需要补钙，原因如下：

（1）糖皮质激素有促进钙流失和吸收降低的作用：尤其是强的松量≥7.5 mg/d持续超过3个月患者。

（2）随着孕周的增加，胎儿生长发育的需要，使钙的需要量增加，如孕 30 周以后增加量为孕 20 周时的 7 倍；且孕期母体血容量增加，使血钙浓度相对降低，尿钙排泄增多，雌激素抑制母体对骨钙的重吸收。如果孕早期未用糖皮质激素，钙剂可以从孕4个月开始补充，每日摄入钙 1000 mg ，孕晚期增加至1500mg，如果孕早期就使用了糖皮质激素，则从孕期开始就得补充。在适当补充钙片的同时，也要注意食补。平时多喝牛奶，也可以吃虾皮、紫菜、豆类及豆制品等含钙丰富的食物。要保持适量的室外活动。

16.免疫性不良妊娠患者使用糖皮质激素期间，是否需要补充维生素D？

答：需要，原因如下：

（1）我国孕妇维生素Ｄ缺乏状况较为严重，80%的孕妇维生素D缺乏。在北京和香港的育龄妇女中，维生素D缺乏的发生率均超过90%，与吃高含量维生素D的食物少，室内久坐的生活方式、防晒霜的使用等有关。

（2）维生素D对孕妇有好处：可促进肠道对钙的吸收，强健骨骼，增加肌力和神经肌肉协调性，促进生育功能，在预防早产、过期产、子痫前期及妊娠期糖尿病可能也有作用。

（3）使用糖皮质激素可能导致钙和维生素D缺乏，建议检查血中的25-(OH) D水平，如果低于<50nmol/L(1 nmol/L = 0.4 ng/ml)更应该补充。

17.孕期用了糖皮质激素（强的松和美卓乐），分娩(应激反应)时，是否需使用或加量？

答：需要具体情况具体分析：

（1）糖皮质激素的使用时间和停用时间：使用时间越长和或停用时间越短，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能越可能没有恢复，分娩时可能需要增加外源性糖皮质激素，防止出现肾上腺危象（发热、脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷）。如强的松<1周，仅需2-4天就多可恢复。强的松20mg/d用1周，需1~2周恢复；强的松>1年需半年~1年。

（2）根据分娩方式：自然分娩需要补充糖皮质激素的可能性低于剖宫产者。

（3）如果实在拿不准，可以根据临床表现和检查来判断：如果有柯兴综合征（水牛背和满月脸）者建议在分娩前的某天早晨查血浆皮质醇，如果<3μg/dl，提示肾上腺皮质功能不全，在分娩时需补充糖皮质激素。

18.整个孕期用糖皮质激素的患者，在分娩时，糖皮质激素的剂量如何调整？

答：（1）如果是剖宫产，则需适当增加剂量，一般在分娩当天、第一天和第二天激素剂量增加3倍，第三天恢复原剂量。

（2）如果是自然分娩，可以不增加激素剂量用量。

（3）如果禁食水，则把口服激素改为静脉用糖皮质激素如甲基强的松龙或琥珀酸氢化考的松。

19.孕14周内使用7.5mg/d以内强的松的患者，在分娩时，是否需要用糖皮质激素？

答：原则上来说，只有停用2年以上激素，不管做何种大型手术，均不需要考虑使用激素，防止因激素分泌不足引起肾上腺危象。而孕14周停用激素到分娩，间隔大约半年时间，如果做剖宫产术分娩，是需适当补充糖皮质激素的。但我们经过临床观察发现，不管何种方式分娩，不加用糖皮质激素，也比较安全。

20.糖皮质激素是否会诱发妊娠期糖尿病？

答：妊娠期使用糖皮质激素确实可能增加妊娠期糖尿病的风险，尤其是平时已有糖耐量异常或胰岛素抵抗的患者或有糖尿病家族史的患者。其发生的机率与糖皮质激素的用量和疗程均相关，但以剂量更重要。

如果发现自己（每日上午8点服用糖皮质激素1次者）的空腹血糖正常或轻微增高，而餐后血糖增高，尤其是下午到睡前的血糖增高为主，提示糖皮质激素诱发的可能性较大。

21.已有糖尿病或糖耐量异常的患者服用糖皮质激素（强的松或美卓乐1-1.5片/日）会使得糖尿病加重吗？

答：因为强的松或美卓乐每日使用剂量相对较小，仅仅1-1.5片，所以对血糖的影响不会太大，但也不能完全排除，故在使用数周后，监测空腹和餐后血糖情况，如果出现血糖增高，降糖药需要增加剂量，并加强饮食控制，多运动。（张慧君）

22.如何预防糖皮质激素诱发的妊娠期糖尿病？

答：（1）使用剂量尽可能低(尤其有家族史)，疗程尽可能短。

（2）注意饮食控制：控制主食和糖类食物。

（3）加强运动。如饮食控制和运动疗法均无效，可用口服降糖药二甲双胍或胰岛素等，内分泌科会诊。

23.糖皮质激素（强的松或美卓乐）会不会导致胎儿畸形？

答：如剂量小，如强的松低于15mg/d或美卓乐低于12mg/d，一般不会引起胎儿畸形。当然剂量较大，但使用时间不长，出现胎儿畸形的可能性也不大。

24.糖皮质激素是否对排卵和月经有影响？

答：激素可影响排卵和月经(月经周期缩短，经期延长，不规律，血量过多等)，影响垂体对下丘脑促性腺激素释放激素的反应，使雄激素(睾酮和游离睾酮)降低，性腺功能降低 ，月经周期第1-2天给去炎松25mg一次，使周期中的促性腺激素高峰消失，降低雌二醇和17-羟孕酮水平。

25.免疫性不良妊娠患者如何使用强的松或美卓乐？用多长时间？

答：多数患者为孕前1~4周开始服用，每日1次，每次1~2片，上午8点服，服至孕14周逐步停用。

但对于大月份出现免疫性不良妊娠者，应服用到至少超过曾出现不良妊娠的最大孕周数或整个孕期使用。对于严重风湿免疫病如狼疮、皮肌炎或系统性血管炎，一旦停用激素后，可能出现病情的复发，应在整个孕期使用，且在分娩当天、第2天和第3天的剂量增到3倍，分娩后第4天恢复正常。

26.为何服用糖皮质激素（强的松或美卓乐等）最好早上8点服用呢？

答：主要原因如下：

（1）内源性糖皮质激素血浓度有昼夜节律:晨8点最高,0:00最低而刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)。

（2）清晨8:00顿服激素后与内源性激素昼夜节律相似:外源性激素浓度到凌晨0:00最低,对CRH和ACTH分泌的影响最小。

27.为何使用糖皮质激素（强的松或美卓乐等）不要突然停用？

答：服用糖皮质激素剂量较大（每日2片以上）且超过两周以上者如果突然停用，可能会导致戒断反应，例如疲劳、虚弱、疼痛、关节疼痛、睡眠障碍等，这并不意味着泼尼松是容易上瘾的。

28.免疫性不良妊娠患者强的松或美卓乐每日服用1.5片，如何逐步减少并最终撤除？

答：实际上，口服强的松或美卓乐每日2片以下算小剂量，不需逐步停用，但为防万一，也可到规定日期时，先减少半片~1片，持续1周左右，如果没有异常表现，就可以全部撤除。

29.服用小剂量强的松和美卓乐后，食欲特别好，体重增加较快，怎么办？

答：建议控制主食，多吃含糖少的水果蔬菜，如黄瓜和西红柿等，并加强运动，每日跑步或做操，注意监测血糖和体重。

30.哺乳期使用强的松或美卓乐是否需要间隔几个小时？

答：如果强的松用量大于40mg/d（美卓乐大于36mg/d），则推荐服药4小时后再哺乳，但低于40mg/d,可以不用间隔哺乳。

31.是否可以把药如强的松、羟氯喹、芬吗通等一次服完？

答：强调的是：

（1）强的松和美卓乐需要上午8时（一般为饭后）左右服用的。

（2）如下药需要空腹服用：拜阿司匹林肠溶片、二甲双胍肠溶片、优甲乐、溴隐亭、环孢素和他克莫司。

（3）其他药物一般饭后服用，可同时应用。

（4）中西药尽量隔开半小时~1个小时。（张慧君）

32.平时日常生活注意哪些防止糖皮质激素的副作用？

答：（1）平时饮食中注意低盐、低糖和高蛋白，多喝牛奶或豆奶，多吃含糖低的水果蔬菜。

（2）对太阳不过敏的患者应多晒太阳。

（3）多运动。

（4）少去人多的地方。

（5）勤洗内衣内裤，注意个人卫生。

33.男方生育期可以服用糖皮质激素（强的松或美卓乐）吗？

答：中小剂量（低于每公斤体重0.5mg/d）的强的松或美卓乐是可以服用的，不影响精子质量和数量。

34.新冠肺炎疫情期间，可以服用糖皮质激素（强的松或美卓乐）吗？

答：中小剂量（低于每公斤体重0.5mg/d）的强的松或美卓乐是可以服用的，但是也需要注意防护，不去人多的地方，避免与感染者或疑似患者进行近距离接触。