患者安全无小事，如何将工作细化，消除隐患，确保安全，是每一起不良事件背后，护士应该深思的问题。

80岁男性患者，行经尿道旁观肿瘤电切术（TURBT）术后第三天，遵医嘱给予开塞露20ml肛入，因给药当时患者自诉无腹胀及便意，暂未使用。术后第六天21：00，患者感腹胀难忍，自行口服护士三日前发放的开塞露20ml，22:00仍感腹胀难忍伴腹痛，告知当班医护人员，遵医嘱给予解痉止痛药物治疗，给予灌肠，解出少量硬性粪块，腹痛腹胀仍未解除。23:30又遵医嘱给予石蜡油20ml口服，并再次灌肠，排出少量硬性粪块，腹胀、腹痛仍无明显好转，于次日凌晨1:45呕吐一次为50ml白色胃内容物，患者开始每隔3-4分钟腹泻一次稀水样便，3:00腹痛加剧伴便血，遵医嘱给予止血、保护胃黏膜、解痉止痛、止泻药物治疗，症状一直无好转，13:00转重症监护室继续治疗。

1、开塞露主要成分为甘油，能润滑并刺激肠壁，软化大便，虽然病人口服开塞露与病情进展无相关性，但存在用药途径错误的问题。

2、护士未遵嘱用药，工作敷衍，缺乏责任感，只是将药物交由病人，告知其使用方法，没有亲视用药。

3、护士未观察用药效果，对病人没有按要求及时用药不知晓。

4、患者高龄，有遗忘或不能理解护士告知内容的可能。

1、严格执行医嘱用药，开塞露肛入药物医嘱，护士要亲手用药，尤其是老年病人或沟通障碍的患者，防止用药途径错误或者误入阴道；执意自行用药的病人或家属，要床边指导，并确认病人已经按要求使用药物，注意观察病人用药后排便及腹胀改善情况。

2、向病人家属说明使用方法的时侯，要根据病人的文化层次和年龄，采用适当的交流方式，对文化层次较低的村镇居民，语言要通俗易懂，不能使用“肛入”之类的医学术语。

3、如遇特殊情况，比如病人因输液、外出辅助检查等不便用药时，护士要将药物收回，不得置于病房床边，以免造成用药错误的隐患，并及时与患者主管医生沟通，或暂时取消医嘱。

4、对未造成后果的不良事件，护士绝对不能掉以轻心或瞒报，因为一旦病人突发病情变化，任何小失误都会成为纠纷的导火索，护士长在处理此类不良事件时，要引导护士想象可能造成的严重后果，以敲响警钟，规范护士行为，加强工作责任感。