脑科医生带您3分钟看明白什么是神秘的“脑血管病”？
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“轻微脑梗塞”首先，希望朋友们理解一点：医学上没有“轻微脑梗塞”这个概念。在很多人看来，轻微脑梗塞是一个从症状上区分的概念，也就是说，虽然有脑梗塞，但是病人症状很轻微。不过，什么样的算轻微，什么样的又算是严重，如何去划分这个程度？对于以严谨为基础的要求的现代医学来讲，是很难进行界定的。
1.症状轻微不代表“病得不重”。在实际临床工作中，医生们通常会使用一些评分量表去判断病人的症状严重程度，如NHISS评分，GCS评分等。这些评分可以给出病人症状给出具体的“分数”以帮助医生判断病人的症状严重程度。但是，症状轻微就是“病得不重”吗？显然不是。大家都知道，疾病是复杂的，具体表现是多样的。很多时候，一些人因为很轻微的症状，甚至是健康体检来院检查却查出了“大问题”，而另一些人因为看似很严重的症状到急诊科就医，医生检查完却告诉他/她，没啥大事，如何如何治疗一下就会好转（如耳石症，急性胃肠炎等等）。
对于脑梗塞也是如此。脑梗塞属于脑血管病中的缺血性脑血管病，也就是血管“堵了”，为什么会堵？因为血管有问题。血管有什么问题？问题有多大？这是医生除了病人症状之外更加关心的问题。对于脑梗塞，医生们常常会看到“走着进来，抬着出去”的病人，也就是来得时候症状并不重，但是治疗期间，尽管积极救治且治疗方向没有问题的情况下，症状仍进一步加重，最终导致严重瘫痪甚至生命不保。病方往往对于这种情况很难理解，往往认为“我们好好的来的，怎么会越治越重？医生水平不行，还是治错了？”这种心理虽然让医生们很委屈，但是也可以理解。但到底是什么原因导致了这种“反常情况”？就是因为疾病的发生发展是多变的。说回脑梗塞，您为什么会梗塞？别人为什么不梗塞？因为您脑血管存在问题。您血管有问题造成了堵塞，堵了一次，会不会堵第二次？这次堵塞了，下次会不会“破裂出血”？当然可能！下次“犯病”会在什么时候？目前的医疗水平无法准确测算您下次的发病时间。住院治疗期间会不会再犯病？完全有可能。出现以上情况，完全取决于病人的血管、心脏等诸多问题。而不是简单的症状轻微就“病得不重”。脑血管的病人，入院后为什么会让您查血管，查心脏，医生就是希望通过这些检查，在一定程度上判断您是否容易再次出现问题，住院期间要不要更加积极的处理？今后该如何预防再发。
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我是不是看了一个假医生，脑梗塞、脑出血为什么会“越治越重”？
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2.梗塞面积较大不等于症状明显。有些时候，医生在查看病人的时候，病人的症状相对轻微，体格检查也没有查及很明显的体征。不过当CT或磁共振结果出来后发现，梗塞的面积很大。远远大于15毫米这个“腔隙性脑梗塞”的范围。就在上周，我值班负责神经科急诊会诊，一位60多岁的大叔在早上起床后用左手拿东西时感觉“不得劲”，其他无明显异常，其老伴比较细心，怀疑是不是“脑血栓”，赶紧来了医院。急诊行头颅CT排除出血，然后请我去会诊，我仔细为这位病人做了体格检查，发现确实只是左上肢力量下降，伴有轻微的言语含糊，“病理征”没有引出，但结合其突然发病，有高血压病史，有长期烟酒不良嗜好，头颅CT没有发现出血征象，我诊断其急性脑梗塞。经过沟通，病人尽管在更积极的治疗的允许范围内（溶栓/取栓治疗），但家属考虑当时症状轻微且担心溶栓/取栓潜在的不良后果，就选择了一般的治疗。等到入院第三天，头颅磁共振结果出来，梗塞的面积比我预想的大很多，进一步查血管，发现他脑部的一条大血管（右侧大脑中动脉）有一处很明显的狭窄。尽管这位病人的症状在诊疗期间没有加重，反而有稍微减轻的现象，我们仍然将治疗升级，以进一步预防症状加重。
为什么会出现这种现象？再打个比方。如果把人脑比作一间破屋。同样是地板上一个井口大的洞，如果这个洞在刚进门的地方，是很影响居住的，很有可能会有人一进门就掉了下去。但是，如果这个洞在房屋叫角落里，甚至在沙发或床的下边，作为屋子的主人，很有可能都一时发现不了它的存在。说回脑子，脑也是一个上百亿细胞构建的一个复杂的器官，分为不同的结构、脑区，各部位有着不同的作用，有些区域负责着十分重要的功能，一旦稍有损伤就会出现明显的症状，而有些部位功能相对弱化，即使出了问题也可能症状不太明显。
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3.“小梗塞”未必症状轻微。明白了上边的这些道理，这一条也就很容易理解了。①有些时候，病人的症状很明显，但是磁共振结果出来会发现其实梗塞的面积并不大，但是位置很重要，如脑干梗塞。虽然梗塞面积小，但是卡在了“咽喉要道”上，症状同样很明显。②有些脑梗塞很小，位置也不是在要害部位，但是病人的症状也并不轻微，出现言语含糊、吞咽费力、痴呆、大小便失禁等。这是因为虽然具体的某个梗塞都很小，但是数目很多，脑子里有很多这种“小梗塞”，“量变引起质变”，从而引发严重后果。
所以，对于“轻微脑梗塞”的界定是较为复杂的，到底是从症状上区分，还是从CT/磁共振这些影像学检查结果上区别？恐怕都很困难。所以，医学上并没有“轻微脑梗塞”这个概念。而通过上文的种种介绍，大家也很容易明白了作者的观点：腔隙性脑梗塞和轻微脑梗塞不是一个维度上的概念。腔隙性脑梗塞并非都是症状轻微的，症状看似轻微的脑梗塞也有可能面积较大。
关于脑梗塞的大致过程是个什么样？感兴趣的朋友可以看一下以下这篇科普的内容。
相关科普链接点击蓝字部分即可查看：18秒视频让您看懂脑栓塞、脑出血过程（另附脑科医生专业解读）。什么原因引起了腔隙性脑梗塞？腔隙性脑梗塞表现为什么症状？如何治疗？如何预防？关于以上几个问题，限于篇幅，作者将在下次科普中为大家详细介绍。
主要参考文献：1.中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑小血管病诊治共识[J]. 中华神经科杂志. 2015,48(10):838-844.
2.Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 1982; 32:871.3.Dechambre A. Mémoire sur la curabilité du ramollissement cérébral. Gaz Med Paris 1838; 6:305.
