本期专家：北京中医药大学东方医院脑病三科 副主任医师东潇博 主任医师王革生 主治医师宋光荣 主治医师蔡旭
摘要：脑动脉粥样硬化与脑缺血性疾病是危害人类健康的主要疾病之一，认识这一疾病病因、病理过程、临床分类及防治方法，可以提高我们对这一疾病的认识和预防。
一、脑动脉粥样硬化的内涵与病因
脑动脉粥样硬化是脑缺血性疾病的主要病因之一，脑缺血性疾病是一组由多种原因导致大脑、小脑或脑干局部或多部位供血不足，从而引起相应神经系统症状的疾病。
这些症状包括：肢体活动障碍、感觉障碍、视力障碍、语言障碍、平衡障碍等。脑缺血性疾病是脑血管性疾病的主要病种之一，另外一类是脑出血性疾病，是目前危害全民健康的主要疾病。
脑动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化在大脑供血动脉局部的表现。动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积与内膜下，形成粥样斑块，导致动脉增厚、变硬。一般我们说的动脉硬化与动脉粥样硬化不同，动脉硬化泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。
脑动脉粥样硬化常见病因有：
1、脂代谢异常：高胆固醇血症、高甘油三酯血症等；2、高血压；3、糖代谢异常和糖尿病；4、吸烟；5、睡眠呼吸暂停；6、高同型半胱氨酸血症等。在这些病因的基础上，血液中高浓度的脂质成分（高脂血症）通过破损的血管内皮（高血压、糖尿病、吸烟都会导致血管内皮损伤）进入内皮下层，这里本来不是脂质该在的位置，机体启动了保护性反应，对脂质进行氧化修饰、让单核巨噬细胞对其吞噬并形成泡沫细胞，泡沫细胞无法长期存活最终崩解形成粥样斑块。
这一过程在大-中动脉的内皮损伤部位的内皮下层持续进展，斑块会越来越大越来越重，由早期的脂纹逐渐发作到纤维斑块最终成为粥样斑块。我们称这些上述病因为脑动脉粥样硬化的危险因素。
有研究发现，中国人群中大约从40岁开始出现动脉粥样硬化这一过程，随着危险因素的增多和严重程度增加，该病理过程会逐渐加快。
脑动脉粥样硬化最常发生的部位有：颈内动脉颅内段末段（C7）、大脑中动脉主干段（M1），椎动脉颅内段（V4）及基底动脉全段（BA）等大-中型脑供血动脉的特定部位。这些部位的血管内皮容易受到损伤，形成动脉粥样硬化斑块。如果危险因素没有有效控制，动脉粥样硬化的病理过程会持续进行，斑块越来越大。
一方面，斑块表面的纤维帽出现破损，使斑块内的成分（脂质、胶原、胆固醇结晶、平滑肌细胞、钙化等）与血液直接接触，诱发血管内血栓形成，如果斑块和血栓足够大可以直接堵塞该血管，形成该中型动脉血管完全闭塞；如果斑块破损较小，形成的血栓较小，这些血栓会随血流向远端漂流，到达与其大小相同的血管时堵塞该血管，导致该血管供血区域的脑组织因缺血而坏死，即脑梗塞。另一方面，粥样硬化斑块内有自身的供血血管，某些情况下斑块内出血会导致斑块体积突然增大，增大的斑块导致血管内腔狭窄，狭窄严重到一定程度会导致血流缓慢，形成血栓，堵塞该主要供血动脉。引发脑梗塞。（病历一，病历二）二、脑缺血性疾病内涵还外延
与脑缺血性疾病相关的名称包括：脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞等。这些名称都有相应的内涵，现详细阐述如下：
1、脑梗塞，也叫缺血性脑卒中，是指因脑血管病变，导致脑部血液供应障碍，脑组织缺血、缺氧坏死，继而出现相应的神经功能缺损的临床综合征。
2、脑血栓形成，是由于脑供血动脉因动脉粥样硬化、动脉炎、动脉夹层等血管壁病变，在多种因素的作用下形成血栓，造成脑局部急性血流减少或中断，神经组织缺血、缺氧、软化和坏死，而出现神经系统功能障碍的一种疾病。
3、脑栓塞，是指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉、使某些动脉急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。
腔隙性脑梗塞，是指直径在15～20毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗塞的总称。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。
4、从上面的概念我们可以做出以下推断。脑梗塞的范畴最大，包括所有原因导致的脑组织坏死。脑血栓形成的病变部位是脑动脉的动脉管壁，形成血栓的部位也是脑动脉本身，病因可以是动脉粥样硬化也可以是炎症、夹层等。脑栓塞强调的是外来栓子导致脑动脉被堵塞这一结果。而腔隙性脑梗塞强调的特指脑深部小动脉闭塞导致的小梗塞，无论是新发的还是陈旧性的都可以称为腔隙性脑梗塞。
三、脑动脉粥样硬化和脑缺血性疾病的预防是我们认知这一疾病的落脚点，认识不是目的，学会预防才是关键。
脑梗塞的预防分为一级预防、二级预防、三级预防。一级预防是指人没有发病前就进行预防，二级预防是指人发病后防止复发，三级预防是防止脑梗塞并发症。其中二级预防意义重大，我国脑梗塞5年复发率高达40%，是国际平均水平10%的3倍多，主要原因是对二级预防观念的普及不够。
控制危险因素是脑梗塞二级预防（预防复发）的重中之重。
1、血压：高血压是脑梗塞复发的独立危险因素，长期高血压可使脑动脉发生粥样硬化和脑小动脉发生玻璃样变，出现动脉狭窄或闭塞，从而导致该动脉供血区的脑组织发生缺血或梗死。坚持服用合理的降压药物，控制血压正常平稳是脑梗死预防的重要措施。
2、血脂：胆固醇水平是导致脑梗塞的主要因素，降低胆固醇水平可以减少脑梗塞发生、复发和死亡率。高血脂一方面使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。属于原发性高危因素疾病，有效治疗可预防脑梗塞的复发。
3、糖尿病：糖代谢异常是脑梗塞的危险因素。血糖升高可引起脂代谢紊乱，同时引发组织蛋白非酶糖化，致血管壁弹性减低，阻力增加，管腔狭窄，加速和加重动脉粥样硬化的形成，还可引起血管内皮细胞损害，致凝血系统改变，易发生脑梗塞。80%以上糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，利于脑梗塞形成。糖尿病患者宜低糖低热量饮食，适当用降糖药。
4、肥胖：过量摄入脂肪可直接导致肥胖，并成为高血压、糖尿病、高血脂症和心脏病独立危险因素，腰围和臀围的比例即腹型肥胖与脑动脉粥样硬化有相关性。保持或减轻体重，使BMI维持在18.5-24.9kg/m2，腰围<90cm。
5、心血管疾病：风湿性心脏病、冠心脏病、高血压型心脏病、先天型心脏病及可能损害心肌的各种并发症均可增加缺血性卒中的危险，几乎所有的研究都证实冠心病是缺血性脑卒中的危险因素，冠心病患者发生脑梗塞的机会比无冠心病者高7倍，冠心病可促使脑梗塞的发生和增加脑梗塞的危险性，由此可见冠心病和脑梗塞关系密切。心房纤颤也可使脑梗塞危险性增加，是脑梗塞最常见的心源性危险因素。
6、吸烟、饮酒：香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。吸烟可使血中的一氧化碳浓度增高，低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降而促进动脉粥样硬化，增加血管壁的硬度，导致血管的舒缩功能和顺应性下降，加重动脉硬化形成并促使血管闭塞；焦油中的芦丁蛋白可导致凝血系统功能紊乱，使血小板增加，血小板聚集增强，纤维蛋白原升高，血液黏度增加；尼古丁可刺激交感神经使血压升高。长期大量饮酒可使血钙水平下降引起高血压、高血脂、血管损害致动脉硬化促进脑梗塞形成；酒精也可直接作用于脑血管平滑肌而引起血管痉挛，促发脑梗塞。
7、积极运动：适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治脑梗塞（脑梗塞、脑栓塞、脑腔梗）的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体情况选择，应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。
8、合理饮食：食物多样，谷类为主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物，可降低血压，预防中风；缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低；镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物；每天吃奶类、豆类或其制品；常吃适量鱼禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐、少糖膳食，把食盐量降至每天6克左右。
9、情绪稳定：乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。
脑缺血性疾病是危害人类健康的主要疾病之一，脑动脉粥样硬化是脑缺血性疾病的主要病因之一，也是全身动脉粥样硬化在大脑动脉局部的表现。控制动脉粥样硬化的各种危险因素不仅可以预防脑梗塞，也可以预防所有因动脉粥样硬化导致的心血管疾病。
参考资料：
1.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经外科杂志，2015年4月第48卷，第4期。
2.中国脑血管病防治指南，中华医学会神经病学分会脑血管病学组。
