王勇杰、陈晓霖
美国加利福尼亚斯坦福大学卒中中心和神经外科的Mario Teo等采用一套综合DSA的血管构筑、MRI表现以及反映脑血管储备能力的柏林MMD术前症状分级系统（简称Berlin分级系统），分析患者临床症状与血管再通术后疗效的相关性，研究结果发表在2019年3月的《Neurosurgery》在线上。
——摘自文章章节
【Ref: Teo M, et al. Neurosurgery. 2019 Mar 13. pii: nyz025. doi: 10.1093/neuros/nyz025. [Epub ahead of print]】
研究背景
烟雾病（moyamoya disease，MMD）是以双侧颈内动脉末端或大脑中动脉、大脑前动脉近端慢性进行性狭窄至闭塞的脑血管病。传统的Suzuki分级依据DSA检查结果将烟雾病分为6级，但缺乏对患者症状和手术疗效的评估价值。美国加利福尼亚斯坦福大学卒中中心和神经外科的Mario Teo等采用一套综合DSA的血管构筑、MRI表现以及反映脑血管储备能力的柏林MMD术前症状分级系统（简称Berlin分级系统），分析患者临床症状与血管再通术后疗效的相关性，研究结果发表在2019年3月的《Neurosurgery》在线上。
研究方法
研究纳入96例MMD患者，其中66例女性，30例男性；平均年龄40.6岁。给患者行双侧（192个）大脑半球6血管-DSA、颅脑MRI和氙-CT扫描检查。采用乙酰唑胺试验评估脑血管储备功能（cerebrovascular capacity，CVRC），并对MCA、ACA和PCA供血区分别进行评估；CVRC下降低超过5%则认为血管储备功能严重受损。
MMD Berlin分级系统由3部分组成：1DSA显示颈内动脉末端或大脑中动脉、大脑前动脉近端狭窄或闭塞，记1分；在上述动脉狭窄或闭塞的基础上，伴有颅内血管侧枝形成，记2分；同时伴有颅内与颅外血管侧枝形成，记3分（图1）。2MRI显示脑缺血或出血或萎缩，记1分（图2）；3CVRC＜-5%意味着产生盗血现象，记2分。3部分得分相加，总分1-2为MMD I级，3-4分为MMD II级，5-6分为MMD III级。
图1. Berlin分级系统的DSA评分。A和B图显示ICA远端狭窄或闭塞，MCA近端伴有烟雾状血管形成，DSA评分1分；C和D图显示PCA与MCA（C图箭头）和胼周动脉（D图箭头）之间的侧枝循环形成，DSA评分2分；E和F图显示颈外的颞浅动脉和颅内枕动脉（箭头）之间侧枝循环形成，DSA评分3分。
图2. Berlin分级系统的MRI评分。A 图：MRI-FLAIR相显示脑室周围缺血型改变，MRI评分1分；B图：MRI显示双侧大脑前动脉供血区缺血，MRI评分1分。
研究结果
该研究共对157侧大脑半球行STA-MCA直接搭桥术，术后随访52周。结果显示，DSA、MRI和脑血管储备功能是评估患者临床症状的独立指标，MMD I级、II级和III级患者临床症状的阳性比例分别为33%、92%和100%（p＜0.0001）；术后MRI成像上出现缺血或出血改变，在MMD I级、II级和III级患者中分别为2%、11%和20%，具有显著性差异（p=0.018）。但是，术后临床脑梗死在MMD II级和III级患者中的发生率仅为1.4%和6.6%（p=0.077）。此外，术前Berlin分级系统与术后4-6周时mRS评分2分显著相关，预后良好的比例在MMD I级、II级、III级中分别为92%、78%和55%（p=0.016）。
结论
综上所述，MMD Berlin分级系统可以有效地对术前MMD的临床症状进行分级评估，并预测术后MRI上的缺血改变和临床缺血症状的发生趋势。与传统的Suzuki分级相比，在临床症状评估方面，具有更大的优势价值。
