第三章 血液凝固和调节因子

第一节 凝血机制

凝血过程

（一）凝血酶原酶形成阶段

1.内、外源性凝血途径

内：XII被激活——Xa

外：III与VII结合——Xa

（二）凝血酶形成阶段

Xa和凝血酶原酶——凝血酶原转变为凝血酶

（三）纤维蛋白形成阶段

凝血因子的特征

第二节 调节因子

一、血管因素

正常的血管内皮具有抗栓特征，是通过表面负电荷释放各种物质，如ATP酶、ADP酶等，从而防止血小板黏附、聚集。

二、血小板因素

是血栓的主要组成；2.刺激白细胞和损伤内皮细胞

三、白细胞和红细胞的作用

（一）白细胞在止血和血栓形成中的作用

心梗后白细胞在正常范围内的增加，是预示再发梗死的指标。

1.白细胞的黏附作用

黏附受体：CD11/CD18糖蛋白复合体；淋巴细胞识别受体

2.毒性氧化物质的释放

黏附在血管表面活化的单核细胞，释放反应性超氧代谢物

3.白细胞的流变特性

白细胞变形能力下降

4.白细胞的促凝作用

单核细胞合成与释放组织因子TF

（二）红细胞在止血与血栓形成中的作用

红细胞聚集全血黏度增高

糖尿病时，红细胞膜上的胆固醇和磷脂含量增高，使红细胞膜的硬度增加。

3.红细胞促进血小板黏附、聚集和释放

四、凝血因子含量或分子结构的变化

（一）凝血因子缺乏

1.先天性凝血因子XII缺乏症

（二）凝血因子水平增高

1.纤维蛋白原升高

是心梗的危险因子，其意义不亚于胆固醇血症

2.因子XII活性增高

（三）凝血分子结构异常

1.异常纤维蛋白原血症

2.因子VII分子异常

（四）组织因子TF进入血液循环，促使凝血活化，血液凝固

五、抗凝因子的变化

（一）细胞抗凝和体液抗凝

细胞抗凝：1.肝细胞：清除血液中的激活因子；2.网状内皮系统：吞噬进入体内的组织因子、免疫复合物、内毒素、细胞磷脂。

体液抗凝因子：抗凝血酶III（AT-III）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、内皮细胞蛋白C受体（CPCR）

抗凝血酶：最重要的抗凝因子，主要由肝脏合成蛋白C系统：蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白（TM）组织因子途径抑制物（TFPI）肝素

（三）抗凝因子与血栓

1.抗凝血酶减少或缺乏

（1）遗传性抗凝血酶缺陷症

（2）获得性抗凝血酶缺乏症

1）AT合成减少

2）AT丢失过多

3）AT消耗过多

2.PC缺乏症

3.肝素辅因子II缺乏症

4.抗磷脂抗体：

狼疮抗凝物质（LA）：常伴动脉和静脉血栓形成，包括DVT、肺栓塞，冠脉动脉、脑血管、视网膜血栓形成

抗心磷脂抗体（ACA）：主要为静脉血栓形成

5.高同型半胱氨酸血症

六、纤溶系统的变化

（一）纤溶酶原（PLG）和纤溶酶（PL）

能特异地水解FG和Fb，生成一系列代谢产物。

（二）纤溶酶原激活途径和激活剂

1.内激活途径

内源性凝血途径中，激活的因子XIIa和激肽释放酶（KK）对PLG进行裂解，形成PL。

2.外激活途径

由组织和内皮细胞的组织型纤溶酶原结合剂（t-PA），以及尿激酶型纤溶酶原激活剂（μ-PA）裂解PLG形成PL。

（三）纤溶系统的抑制物

1.纤溶酶原激活抑制物（PAI）

2.α2纤溶酶抑制物（α2-PI）

（四）纤维蛋白（原）的降解

PL是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶。

降解产物具有血液凝固作用。

抗凝活性下降参与深静脉血栓的形成。

七、纤溶系统与血栓

（一）异常纤溶酶原血症

纤溶酶原活化剂释放缺陷纤溶酶原活化剂抑制过多

八、老年人止凝血功能的特点和血栓前状态

老年人的特点：

血管EC的老化血小板聚集性增高及处在激活状态——PGI2、EDPF和NO形成减少纤维蛋白、F VII、V WF等因子随年龄增高而升高抗凝因子减少，随年龄变化较明显的是抗凝血酶III（AT-III）水平逐渐下降纤溶活性减弱及纤溶抑制剂PAI升高血黏度随年龄增长而增加，其中最重要的因素是纤维蛋白原的水平增高红细胞和白细胞变形能力随年龄的增长而减弱

血栓前状态：

止凝血功能的失衡，有利于血栓形成，但不一定就会导致血栓形成，甚至预言立即将发生血栓。

第三节 血管外科常用的血液学检测指标和临床意义

一、一般指标

1.出血时间（BT）

皮肤毛细血管被刺伤后，从出血到自然止血所需的时间。

主要与血管的完整性、收缩功能、血小板数量和其功能等有关。

2.血小板计数（BPC）

正常值：（100-300）×109/L

3.血小板黏附反应（PAdT）

血小板的功能试验

临床意义：

升高时见于机体高凝状态、血栓栓塞性疾病；

降低时多见于血小板无力症、纤维蛋白原缺乏或服用抗血小板药物。

4.血小板聚集功能（PAgT）

临床意义：

升高时见于心肌梗死、深静脉血栓和弥散性血管内凝血早期。

5.凝血时间（CT）

血小板离体后，VII和内源性凝血系统激活，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，此过程所需的时间为凝血时间。

凝血时间延长见于血浆VIII、IX、XI因子严重减少，即重症甲、乙、丙型血友病。临床上常用作肝素抗凝时的检测指标。

6.血浆凝血酶原时间（PT）

受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2 ——凝血酶原转变为凝血酶——纤维蛋白原转变为纤维蛋白——血浆凝固所需的时间

PT是外源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。

超过正常对照值3秒者为延长。

是临床上应用抗凝剂如肝素、华法林等常用的检测指标。

7.活化部分凝血活酶时间（APTT）

在37℃，以活化剂激活XII和XI，在Ca2 参与下，观察血小板血浆凝固所需要的时间。

是内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。

8.凝血酶时间（TT）

在血浆中加入标准化的凝血酶溶液后血浆凝固所需要的时间。

临床意义：TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在时。

9.血浆纤维蛋白原（FG）定量测定

反映凝血过程第3阶段的功能试验。

增高时见于高凝状态、大手术后、休克、血栓形成和动脉粥样硬化。

降低时见于DIC和肝脏疾病。

10.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

临床意义：原发性纤溶亢进，FDP含量可明显升高。高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植的排异反应，溶栓治疗等所致继发性纤溶亢进时，FDP含量也可升高。

D-二聚体测定

临床意义：是血管内血栓形成、肺栓塞、深静脉血栓形成、DIC等的诊断指标，也可作为溶栓治疗后疗效判断的指标。

二、特殊指标

1.血管内皮受损有关指标

内皮素-1（ET-1）、凝血酶调节蛋白（TM）、6-酮-前列腺素F1α

2.血小板活化后分子标志物测定

血栓烷B2（TXB2）、血小板α颗粒蛋白140（GMP140）、β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板因子4（PF4）

3.凝血因子活性和抗原性测定

4.抗凝因子活性和抗原性测定

5.纤溶系统指标

第四节 血液学检查标本的采集和注意事项

一、受检者的状态

采血前了解患者和对照者是否有妊娠、剧烈活动、服用阿司匹林或避孕药物；

有无先天性或获得性凝血因子缺乏症；

应注意有无肝脏疾病，或引起维生素K和维生素C吸收或利用障碍性疾病。

最好在空腹时采血。

二、血标本的采集和转送

（1）先用一个注射器穿刺抽取少量血液，然后再换一个注射器采取血样，以尽量减少组织液的混入。

在采血过程中注意不使血样起泡沫或发生凝血。

（2）血样和抗凝剂的比例应准确，一般为9：1。

（3）一般标本最好即刻送检。

第五节 血管的调节

一、血管舒缩调节

受神经、体液和代谢等方面的影响。

神经：血管壁神经的分布非常丰富，除毛细血管外，其余的血管壁都有平滑肌，并由血管运动神经纤维支配，但不同血管的神经分布密度有很大的差异。

大的弹性动脉神经支配比较稀疏，随着动脉逐渐变细，神经分布密度增加，大部分毛细血管前小动脉没有神经支配。

在静脉系统，不论是小静脉还是较大的静脉，神经分布都非常稀疏。

支配血管的神经有缩血管和舒血管两类。

大多数血管只接受缩血管神经的单一支配，仅少数血管还兼有舒血管神经支配。

缩血管神经主要是交感神经的α-肾上腺素能纤维，舒血管神经主要有交感神经β-肾上腺能纤维和胆碱能纤维。

安静状态下，交感神经持续发放低频率（1~3次/秒），称为交感缩血管神经的紧张性活动，使血管平滑肌维持一定程度的张力。

各血管所受交感缩血管神经支配的密度不同，一般内脏血管多，脑血管少；毛细血管前阻力血管多，后阻力血管少；小动脉多，大动脉和静脉少。

体内一部分血管除受交感缩血管神经支配外，还受舒血管神经支配，如骨骼肌血管，受交感舒血管神经支配，其末梢释放的递质为乙酰胆碱，它与血管平滑肌上的M受体结合而使骨骼肌血管扩张。

另一类扩张血管神经为副交感神经，主要存在于面神经、迷走神经和盆腔的神经，也释放乙酰胆碱，只分布于少许器官，如生殖器及盆腔脏器等，其作用在于调节局部血流。

血管还受体液调节：

1.肾上腺素和去甲肾上腺素

皮肤、肾脏和胃肠道等内脏血管，α受体占优势；

骨骼肌、肝脏中的血管和冠状血管，β受体数量上占优势。

α受体兴奋时血管收缩，β2受体兴奋则使血管扩张。

肾上腺既能兴奋α受体，又能使β2受体激活。

肾上腺素对外周血管的调节：皮肤和内脏血流减少，骨骼肌的血流量增加。

去甲肾上腺对β2型受体的作用很小，因此对体内大多数血管均有明显的缩血管作用。

2.肾素-血管紧张素系统（RAS）

肾素——血管紧张素

3.血管升压素（ADH，抗利尿激素）

促进肾脏对水的重吸收

4.激肽类

5.前列腺素（PGs）

花生四烯酸——PGG2——PGH2——血栓烷A2（TXA2）（具有强烈缩血管和聚集血小板的作用）

血管内皮细胞，PGH2——前列环素PGI2（具有显著扩血管和抑制血小板聚集）

6.内源性阿片肽

神经内分泌激素

二、血管生成刺激和抑制因子

1.成纤维细胞生长因子（FGF）

碱性FGF（bFGF或FGF2）；酸性FGF（aFGF或FGF1）

bFGF促毛细血管生长作用

2.血管内皮细胞生长因子VEGF

血小板衍化的内皮细胞生长因子表皮生长因子和转化生长因子α血管生成素Ang纤溶酶原激活因子转化生长因子β肿瘤坏死因子α（TNF-α）一氧化氮NO缺氧诱导因子HIF-1

三、血管再生的抑制因子

1.血管抑制素

抑制内皮细胞对促血管生长因子的反应，如抑制FGF和VEGF刺激内皮细胞增殖、迁移及形成管状结构的作用；

但不能直接影响内皮细胞的增殖。

2.内皮抑制素

3.血小板反应蛋白1（TSP-1）

4.血小板因子4（PF4）