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《读心有术》心电图判读
183期
题干
一个18岁男性，因心悸来看社区医生，他近期也因心悸就诊于急诊，带来了一份心悸时心电图的复印件（ECG39A）。此次门诊就诊心电图如下（ECG39B）。
问题：ECG39A提示什么？基于这两张心电图考虑诊断是什么？合适的急诊处理是什么？
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答案
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中文翻译
诊断：ECG39A—短RP心动过速，顺向型房室折返性心动过速；ECG39B—窦性心律，W-P-W图形。
解析：ECG39A—心电图示节律规整，心率为180次/分，QRS波时限正常（0.08s），形态正常，额面电轴正常，在0°～ 90°之间（Ⅰ、aVF导联QRS波直立，V3-V5导联可见J点、ST段压低。ST段压低为上斜形，QT/QTc间期正常（260/450ms）。QRS波前方未见明显的P波，然而在QRS波后方的T波上可见小的凹切迹，特别是在Ⅲ和Ⅴ1导联。T波升支和降支均应该平滑，有切迹提示T波中有埋藏的P波。提示这是一个短RP心动过速，短RP心动过速可能有以下几种机制：
◆窦性心动过速伴长PR间期；
◆心房扑动2:1下传（其中一个房扑波不明显）；
◆交界区心动过速；
◆房速；
◆房室折返性心动过速；
◆典型的房室结折返性心动过速（AVNRT）为慢-快型，还有种变异为慢-慢型。
基于这张心电图，可明确这是短RP间期心动过速，但是实际病因并不明确。
ECG39B—这张心电图来自于门诊无症状时所检查的，这张心电图有助于诊断。心电图示节律规整，频率74次/分，QRS波时限增宽（0.14s），并且在QRS波升支变钝，Ⅰ、III、V4-V6导联明显，这就是δ波，该波是通过旁道越过房室结提前激动心室，这种除极是异常而缓慢的。当然也有激动通过正常的房室结-希氏束-浦肯野纤维系统下传，该激动后出现，但它可与通过房室旁路的激动汇合，形成一个融合波，从而使QRS起始部增宽（δ波），但其顶端是窄的（因为是通过正常的希氏束-浦肯野纤维传导）。QT-QTc间期延长（420/470ms），校正了增宽的QRS波后是正常的（360／400ms）。QRS波前方可见P波，PR间期短而固定（0.10s），PR间期缩短是因为部分心肌通过房室旁路提前激动，这是预激图形。这个旁路位于左后间隔，呈假性下壁心梗图形（Ⅲ、aVF导联可见Q波，并且V1导联可见直立的δ波），在Ⅰ、aVL、V5-V6导联可见T波倒置，这是由于通过旁路使心室异常激动后产生的复极异常。此时心室肌的异常不能够得到准确的诊断，因为W-P-W图形出现时，心室的激动最初是通过旁路传导直接激动而非通过希氏束-浦肯野纤维传导。正是由于这个原因，心梗的图形是假性的。当有心肌直接激动的时候，心室的其它异常激动不能得到可靠的诊断。在基础心电图上可见显性预激，ECG39A图所示的短RP心动过速的病因是顺钟向AVRT。
顺钟向AVRT会导致冲动沿着固定的折返环路传导，包括房室旁路、正常房室结-希氏束-浦肯野传导通路。这个环路近端与心房肌相连、远端与心室肌相连，因此这是一个大折返环路，顺钟向AVRT是通过正常的希-浦系统传导激动心室，通过旁路逆传回心房。因为心室是通过正常的传导系统激动的，所以室上性心动过速是窄QRS心动过速。但不排除发生频率依赖性的束支传导阻滞，此时QRS波可以增宽，表现为典型的束支传导阻滞形态。因为房室结是折返环的一部分，任何改变房室结电生理特性的因素都可能终止心动过速。有时增加迷走神经张力可以终止心动过速，终止心律失常的有效药物是腺苷、β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓。如果这些药物无效可以考虑电复律。（翻译：首都医科大学附属北京潞河医院 何树楠）
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