三步攻下痰涂片，赶快收藏！
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
假如你嫌内容多，一句话：痰涂片查到菌丝，在抗细菌治疗无效，特别是合并免疫力低下的情况下，有参考价值；查到孢子，几乎都是可以拿去当肉包子打狗的！
在临床上，经常遇到这样的情况：痰涂片找到真菌孢子和菌丝。
那么，问题来了，这代表哪种真菌？需要抗真菌吗？
简单的说，痰里面有念珠菌，也会检出真菌孢子和菌丝。因为念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，呼吸道等与外界相通的器官中广泛存在，所以痰涂片发现真菌孢子和菌丝，则可能是念珠菌。假如没有其他真菌感染的证据，这个报告就几乎没有参考价值。就算是支气管肺泡灌洗液检出真菌孢子和菌丝，也需要结合临床，不能以此诊断肺部真菌病。
常见的真菌：念珠菌、曲霉、毛霉、镰刀菌、隐球菌、肺孢子菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌等。
第一步分析可能的病原体
■ 痰涂片发现真菌孢子
除了隐球菌，其他都有可能。
■ 痰涂片发现菌丝
除了隐球菌、肺孢子菌，其他都有可能。
■ 痰涂片发现真菌孢子和菌丝
可能是念珠菌、曲霉、毛霉、镰刀菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌等。
■ 隐球菌呢？
大隐于市，既无孢子，亦无菌丝，穷光蛋，赤条条来去无牵挂！
第二步临床诊断三大法宝
终极大杀器是病理，略过。
三大法宝：免疫力 临床特征 微生物学！
根据《2007肺真菌病诊断和治疗专家共识》，痰涂片发现孢子是几乎没有任何意义的！
为什么？
因为微生物学依据是：
(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同
种真菌；
(2) 支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；
(3) 合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌；
(4) 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；
(5)血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性；
(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。
里面提到菌丝，但是孢子被拿去打狗了，没有参考价值。
第三步扪心自问
患者免疫力低下吗？临床上像真菌感染吗？抗细菌感染是否有效？无效是否抗生素用法不对、剂量不够、级别不高？
假如没有免疫力低下，影像学不像真菌，抗生素治疗有好转趋势，那么，可以贴化验单了，然后封存！
假如发现菌丝，继续送检。假如患者免疫力低下，特别是充分抗细菌感染治疗的前提下，病情无好转，那么，需要花时间好好分析，是不是真菌感染了。必要时经验性抗真菌治疗。
扩展学习
■ 常见定植真菌
白假丝酵母菌（白色念珠菌）：口腔、上呼吸道、阴道、肠道。
隐球菌：口腔、大便。
曲霉：常定植上呼吸道。
■ 真菌分类
1、单细胞真菌
酵母型真菌：不产生菌丝。
类酵母型真菌：假菌丝。
2、多细胞真菌
基本结构：菌丝 孢子。
■ 真菌菌落
酵母型菌落（单细胞真菌）：芽生孢子，无菌丝。例如，新型隐球菌的菌落。
类酵母型菌落（单细胞真菌）：孢子 假菌丝。例如，白假丝酵母菌（白色念珠菌）。
丝状型菌落（多细胞真菌）：孢子 菌丝体。
■ 常见真菌的孢子和菌丝形态
念珠菌属：除了光滑念珠菌，大多可以形成假菌丝。
白假丝酵母菌（白色念珠菌）：芽生孢子 假菌丝。特征：假菌丝中间或顶端的厚膜孢子。玉米粉琼脂培养，也可有真菌丝 厚膜孢子。
曲霉：分支状多细胞性有分隔菌丝 分生孢子。典型的为45°分支的有隔菌丝。
上图是曲霉的病理图片。
毛霉：无分隔的菌丝（分支呈直角） 孢子囊孢子。
上图是毛霉的病理图片。
肺孢子菌：孢子，无菌丝。
医学微生物学，第八版，344页：肺孢子菌常见的有2种，卡氏肺孢子菌、伊氏肺孢子菌。
内科学，第八版，56页：肺孢子菌以往称为卡氏肺囊虫，2002年重新命名为伊氏肺孢子菌。
真有意思，搞不懂。
有人说：真相是，肺孢子菌常见的有2种，卡氏肺孢子菌、伊氏肺孢子菌，其实感染人类的是伊氏肺孢子菌，只是以前不知道，都误以为是卡氏肺孢子菌。
那么，内科学写的有歧义。
新型隐球菌：无孢子，无菌丝。体外无厚荚膜，进入人体后形成形成厚荚膜，单芽孢酵母样菌。
镰刀菌：有隔菌丝 大、小分生孢子。
孢子丝菌：有分隔的菌丝 梨形小分生孢子。
着色真菌：棕色有分隔的菌丝 棕色类圆形分生孢子。
荚膜组织胞浆菌：细长有分隔的菌丝 圆形大分生孢子。
厌酷球孢子菌：厚壁球孢子。
马尔尼菲青霉菌：25°培养，有分隔的菌丝 分生孢子。37°培养，关节孢子。墙头草，变化多端，所以，称为双相真菌。
参考文献：
微生物学，第八版。
内科学，第八版。
2007肺真菌病诊断和治疗专家共识。
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