“老生常谈”是一句成语,“老生”,是指老书生。原意是指老书生经常说的话,后来指人们听惯了的没有新意的话。乙肝患者的肝功能一直“正常”,也会进展至肝硬化,这就是一个老生常谈的话题,似乎没有新意,但是天天在发生,日日在出现,危害巨大!!!
患者,女性,61岁,发现慢性乙肝病毒携带(小三阳)三十多年了,因为其父亲死于肝癌,所以还是非常重视的,一般一年会按时检查一次。
患者并不知道慢性乙肝需要到感染科或者肝病科就诊,每次找的都是普通内科医生,一般做肝功能、病毒量、甲胎蛋白和彩超。病毒量波动在三次方~~五次方拷贝之间,甲胎蛋白“正常”,肝功能一般都是“正常”的,彩超提示肝脏回声较强、较密、较粗,建议定期复查。
2021年3月患者经过亲戚介绍找我诊治慢性乙肝。我仔细看了她带来的一大叠检查单,告诉她:“您的这些肝功能检查结果其实一直都有问题,比如女性的谷丙转氨酶一般不超过19,而您最近十多年一直波动在20~~30之间;谷草转氨酶一般不超过30,您的谷草转氨酶一直波动在25~~40之间;谷氨酰转肽酶健康女性一般不超过21,您这项检查结果一直波动在30~~45之间;白蛋白健康人一般大于42,您的这项检查结果最近十年来从48逐步在下降的,46→43→42→41……,最近一次白蛋白检查结果是38,如果明确排除尿蛋白、胃肠道的问题和消耗性疾病等干扰因素,说明您肝脏合成白蛋白的功能正在持续减退!“
患者听了我的一番话后,疑惑不解地问:“我的肝功能检查结果没有一个箭头,都在参考范围以内,这样也算不正常吗?“因为候诊的患者很多,我没有再详细解释,建议她做一次肝脏纤维化扫描,结果提示肝脏硬度值18.5 Kpa、脂肪衰竭215。三天后再复查了一次,结果几乎一样:肝脏硬度值18.2 Kpa、脂肪衰竭212,已经可以明确诊断肝硬化了。当天开始服用抗病毒和抗纤维化的药物。
三个月后,患者来复查,HBVDNA定量<100 IU/ml,谷丙转氨酶17,谷草转氨酶22,谷氨酰转肽酶19,白蛋白从38升高至41,甲胎蛋白从5.8下降至3.2 IU/ml。
抗病毒联合抗纤维化治疗六个月后,患者来复查,谷丙转氨酶12,谷草转氨酶21,谷氨酰转肽酶15,白蛋白升高至43,甲胎蛋白1.6 IU/ml。
肝脏硬度值明显下降,从18.5下降至12.3 Kpa。胃镜提示糜烂性胃炎和食管胃底静脉轻度曲张,C13呼气试验阳性,给予三联药物根除幽门螺杆菌治疗。
该患者的整个治疗过程还是非常顺利的,后续主要还是要监测和预防肝癌的发生。
说说化验单上所谓的“参考范围“,比如谷丙转氨酶的参考区间是0~~37 U/L,谷草转氨酶的参考区间是0~~42 U/L,谷氨酰转肽酶的参考区间是0~~42 U/L,碱性磷酸酶的参考区间是34~~140 U/L,白蛋白的参考区间是38~~54 g/L。没有箭头、都在参考区间内的数据,就是正常的吗?就是健康的吗?真的没有那么机械和简单!!专业的事情,还是交给专业的医务人员去分析和解释。
长期的所谓肝功能“正常”,其实有些一直存在轻微的肝脏炎症,有肝脏炎症必有肝脏纤维化形成,日积月累,十年、二十年、三十年、四十年……慢慢发展成肝硬化,您觉得稀奇吗?
肝炎持续几十年,发展成肝硬化,就是水滴石穿的结果
骆抗先教授是乙肝泰斗,他对乙肝“小三阳“肝炎做过很多精辟的论述:“小三阳”感染多数由“大三阳”转变而来,人体对乙肝病毒的免疫耐受性早已消失,此时病毒定量比转氨酶水平对于肝炎的诊断参考价值更重要。由于“小三阳”肝炎的病毒量水平一般不会很高,病情不会很活跃,转氨酶可以在正常范围。“小三阳”肝炎的症状看似轻微而病情常常复杂,病情可以暂时缓和却很难自愈。肝炎常常持续低水平活动或者间歇性活动,可能长期“肝炎静止”后突然急性加剧……
乙肝泰斗骆抗先教授
的确,诚如骆老所说“病毒定量比转氨酶水平对于小三阳肝炎的诊断参考价值更重要”,但是其病毒量是波动的,时高时低是常态,时阴时阳看状态。而且HBVDNA定量的检测试剂灵敏度相差很大,可以相差10~~100倍!所以,乙肝小三阳或者小二阳,到底是肝炎还是携带状态,短时间做出准确判断并不容易。
乙肝不简单,乙肝小三阳肝炎更不简单!
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜