2月14日，有朋友在微信里替朋友的朋友的家人咨询一个病例，也就是说，给我这个医生描述病情的时候，已经是转手三次了。患者为一49岁，女性，腰椎退变性侧弯，片子如下：
主要症状是：“我早上起来腰侧边身和腿之间是要腰着抬不起来的，我第一时间去医院椎专科看了，医生建议保守治疗入医院牵引”
从这些内容，看不出患者到底有啥痛苦，其症状也没说清楚。
然后我就让朋友转述我的要求，按照我的思路让患者逐个回答问题。
我的问题：
腰椎疾病问诊问题：
请问详细的症状，疼痛特点？腰痛的特点？活动痛？静息痛？久立痛？久坐痛？能站多久？能坐多久？睡觉夜间痛？腿痛的特征：放散痛？放散的范围？直立痛？上楼（坡 ）痛？下楼（坡）痛？间歇性跛行？距离？能走多远？
然后患者的症状描述回答如下：
“症状，疼痛特点左下角腰和身之间早上起来抬不起，中午以后就抬得起，腰站久就觉得没力，睡觉夜间不痛，腿和腰之间左有点痛，右边胸下边一紧张有点痛。”
所答非所问，我问问题的字数都比患者回答的字数多。
根据他们发来的整个信息，综合整理如下：
患者因为早上起来左侧腰痛，2022年2月10日去广东某市某中医院就诊，拍片子提示腰椎侧弯畸形，然后骨科大夫建议手术矫形固定。康复理疗大夫建议康复理疗。然后患者家属2月17日在转发咨询过程中，将骨科医生和康复理疗医师的意见整理综合分析如下：
“哥哥，今早去看某医生。大致情况如下：
1、不手术的话，最终是侧弯加剧，侧方滑脱加重，疼痛加剧，有可能压迫神经，导致丧失行动力，瘫痪等。至于多久后出现这个结果，时间预估不了。
2、手术原理大致上是，把滑脱的脊椎固定住，不让它掉下来（差不多这么意思吧,具体的让考虑清楚了再挂号再去问）需要住院休息15天左右。做完手术，这个地方固定就不能旋转了。
3、侧弯，也是手术矫正，连同滑脱的问题一起处理，整个脊椎摆正了，才能避免由于脱落造成的神经损害。
4、目前姐姐的情况是，还没影响到神经方面的问题，髋关节的活动正常，其他的关节尚且正常。目前条件，如果决定手术，随时可以安排。
5、手术风险：手术相对成熟，不排除死亡、瘫痪等风险（发生的几率就像飞机失事的那样）我们觉得这是很大路的说法，大概意思是发生极端情况的可能性很低吧，但是不排除。除了这两项之外，其他风险，比如疼痛，复发。。。这些因人而异，无法预估。
现在我想了一下，还有一个问题是，如果现在我们不做手术，哪天由于侧滑出现了损害神经的结果的时候，还能手术吗？是否会错过时间和机会？
关于康复理疗师的意见
1、用理疗康复的手法，缓解肌肉和筋膜的紧张状态。对控制侧弯和侧方滑脱有缓解作用。
2、通过指导姐姐本身做一些矫正的运动，恢复盆骨的稳定性，盆骨平衡的话，减低侧方滑脱的状况。
3、尽可能做到靠自己身体的自主/主动支撑保持脊椎的正常状态（包括康复手法，康复运动，日常的姿势习惯，肌肉发力的模式的调整。。。）
他们的建议是鉴于目前尚未达到非做手术不可的地步，靠保养维持也不失是一个好方法。
手术医生与理疗康复医生的意见，对比
1、手术医生说，不手术，任何方法都无法改变这个现状，最终的结果就是驼背、变形、严重就影响行动力，只是早晚的问题。
2、理疗康复医生：即便无法解决根本性问题，但保守维护保养，尽量争取不让最可怕的事情那么早发生，尽可能规避需要手术的症状出现（当然，如果发展到对神经将会做成损伤造成不能行动的，只能用手术去治疗的话，那么只能手术）
所以关键点是，我们无限外后推迟手术的介入，万一有症状了，会否延误时机？
另外，关于X光片子
1、康复理疗医生认为，姐姐的盆骨向右下方倾斜，需要做康复调整。所以在康复计划里，会有调整盆骨的手法和运动。
2、某医生认为盆骨本身没问题，只要侧弯和侧滑用手术矫正，盆骨就摆正了。。。
这是一个分歧意见。但是会导致康复理疗的方向和方法的上差异。哥哥是否可以就这个问题，帮忙了解一下？“
我的回答如下：
去做个双能X线高密度检查看看有无骨质疏松，抖音关注南方医院骨科朱立军教授学习核心肌群训练。
这只能说有腰椎侧滑脱，并不能说明问题。如果腰痛严重影响正常生活，则考虑手术，否则还是不考虑手术，一切以患者的最大痛苦为决定因素，以及是否有明确的神经损伤。
人最终都会死的，我们是否也要早死？
对于这种患者及家属，患者的症状说不清楚，但会咨询不同的医生，然后详细记录医生的建议，进行分析和比对，再广泛咨询对照，做出决定，有点像不清楚自己要买啥，但多逛几家店，货比三家的感觉，这是我们现在医疗过程中非常常见的事情。
那么这个患者是要解决腰痛的问题呢？还是要解决侧弯的问题呢？也或是要解决未来怕腰椎塌下来神经损伤瘫痪的问题呢？
作为医生，我是读完了这么多信息，才判断出来这个患者没有神经损伤表现，没有间歇性跛行，没有腰椎管狭窄症状，只是早上起来左侧腰疼，直腰活动有些困难，但活动后缓解，到中午以后就可以了。
然后就是家属的很多如果，如果，如果，如果的分析和问题。这种如果性的问题，患者及家属会问个没完没了的，除非医生给他们一个确定的答复，问题是哪个医生脑子会有病，给这种如果问题很多的患者和家属一个确定的肯定没事儿的答复呢？
而他们真正忘了的是，患者需要解决的最大痛苦是啥？比如，这个患者，最大的痛苦，应该是晨起腰痛无力，而不是侧弯。侧弯只是在就诊过程中发现的存在的问题之一而已。而这个晨起腰痛无力，特别是中老年女性，首先要考虑的是有无骨质疏松。
在现实工作中，我的回答也都很简单：
我们迟早都会死亡的，是不是我们早死算了？
我连明天的事儿，都不太考虑，更何况也许几个月或者几年以后的事情。
及时终止患者及家属一连串的如果和分析。
明天和意外哪个先来？Who knows?
下面提供一个我在门诊经常处理的一个病例，跟这个远程咨询的，说不清楚症状的患者的病情差不多，而且病情似乎比这个远程咨询的还要严重一些。
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患者为女性，53岁。
第一次我院就诊时间：2021年1月26日，因为腰痛，应该是比较严重，就诊于我院急诊：
图1. 20210126我院急诊科的病历
第一次找我就诊时间：2021年1月30日，第二次就诊时间：2022年2月14日。
2021年1月30日，患者来门诊就诊，当时以腰背部疼痛，加重10余日，左侧为著，就诊时疼痛稍有缓解。
自带2021年1月2日在户县医院做的CT和我院做的腰椎MRI，提示脊柱侧弯。
查体：双下肢未见异常，肌力感觉正常。
因为牵涉到脊柱侧弯，且为中老年女性，我给予站立位脊柱全长正侧位以及左右侧屈Bending位正位X线片检查，看看患者是否有骨质疏松，以及其脊柱侧弯的整体情况。
下面是患者在户县医院做的腹部及腰椎的CT。
图2. 20210126鄠邑区医院腰椎CT01
图3. 20210126鄠邑区医院腰椎CT02
图4. 20210126鄠邑区医院CT报告
图5. 20210126西京医院腰椎MRI矢状面01
图6. 20210126西京医院腰椎MRI矢状面02
图7. 20210126西京医院腰椎MRI矢状面03
图8. 20210126西京医院腰椎MRI矢状面04
图9. 20210126西京医院腰椎MRI横截面01
图10. 20210126西京医院腰椎MRI横截面02
图11. 20210126西京医院腰椎MRI横截面03
图12. 20210126西京医院腰椎MRI横截面04
图13. 20210126西京医院腰椎MRI报告
图14. 20210130我的门诊病历
图15. 20210130西京医院站立位脊柱全长正位X线片
图16. 20210130西京医院站立位脊柱全长侧位X线片
图17. 20210130西京医院站立位脊柱全长右侧屈正位X线片
图18. 20210130西京医院站立位脊柱全长左侧屈正位X线片
图19. 20210130西京医院站立位脊柱全长X线片报告
图20. 20210203西京医院腰椎骨密度提示骨质疏松T值最低-2.9
图21. 20210203西京医院髋关节骨密度提示骨量减少T值最低-2.2
然后患者消失了1年。。。。。又回来复诊了。2021年1月30日第一次就诊时，主要是腰背部疼痛，加重10余日，然后我给开完检查后，就消失了。我也不知道这个患者又去过哪儿看病，也可能检查完后，腰痛缓解了，就直接回家了，或者曾去其他医院就诊，因为腰痛不严重，也没再管这个事儿。今年应该是腰背痛加重了，影响到生活，来就诊了。
此次来就诊时，患者主要以腰痛，双下肢抽痛，右侧重，左侧轻为主要症状，行走影响不大，不能久行。间歇性跛行200米。
影像学表现提示腰椎退变性脊柱侧弯，侧方滑脱，腰椎失稳，骨密度提示骨质疏松，T值最低-2.9.
查体：双下肢肌力感觉正常，用足跟和前足走路无受限，但起跳受限，需扶它物方可起跳。
诊断：退变性脊柱侧弯，腰椎失稳，骨质疏松症。
治疗：予以抗骨质疏松治疗，建议抖音关注南方医院骨科朱立军教授，学习核心肌群训练，随诊。
图21. 20220214我的门诊病历
退变性脊柱侧弯，首先的治疗是保守治疗。一般女性患者多见，常伴有骨质疏松，而腰痛往往都是因为骨质疏松，肌肉弱小症等原因导致的腰痛，因此，首先是查明腰痛的原因，如果是腰椎失稳导致的，先通过锻炼腰背部肌肉力量，提高肌肉的健康状况，如果有骨质疏松，首先要抗骨质疏松治疗，而不是手术治疗。
手术永远是放在最后的，万不得已的时候采取的办法。
不要用“如果。。。。。。万一。。。。。。”去做手术适应证。
手术不是解决“如果”和“万一”的，“如果”做手术，那就是“不得不做的手术。”
只有计划生育是预防手术，其他的手术都应该是治疗性手术。
现在计划生育这个预防性手术已经退出历史舞台了。
