发热待诊的指南:检体诊断学常见症状
发热待诊的指南:检体诊断学常见症状
2024-11-22 10:30:19  作者:腼腆笑  网址:https://m.xinb2b.cn/sport/ryi505264.html

学习目标

掌握发热的临床表现、发生机制

了解发热常见热型的临床意义

了解发热伴随症状与体征的临床意义

病例1分析

患者,刘XX,男,55岁,主诉‘发热1周入院;

1周前患者无明显诱因出现发热,体温最高达 39.8℃,伴畏寒、 寒颤;

无咳嗽、 咳痰,无皮疹、 无皮肤黏膜出血,无腹痛、 腹泻,无尿频、 尿急、 尿痛;

无明显头痛及关节痛,无光过敏,无频发口腔溃疡;

至当地诊所就诊予退烧药(具体不详)治疗,体温可下降但均高 于37℃,停药后体温仍上升,在39.1℃~39.8℃之间。 患者自 发病以来,饮食睡眠欠佳,大小便无明显异常,近期体重无明显 变化。

病例2分析

既往2周前曾行背部“疖痈”手术切除术;

否认肝炎、 结核等传染病史及密切接触史,否认药

物食物过敏史;

无外地及疫区久居史,无吸烟史,少量饮酒;

25岁结婚,育有1子1女,配偶及子女均体健;

否认家族遗传病史;

体格检查:T 39.5℃ P 118次/分 R 23次/分 Bp116/69mmHg。

中年男性,神志清,精神差,急性病容;

背部皮肤可见长约5cm手术刀口,有少量渗血及渗液 ,局部红肿,余皮肤黏膜无黄染、 皮疹及出血点;

颈部、 腋窝、 腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大;

口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大;

双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音;

心率108次/分,律规整;

腹部平软,无明显压痛、 反跳痛,肝脾肋下未及,肠 鸣音正常;

双下肢无水肿。

实验室及辅助检查

血常规:白细胞计数:18.67×109/L, 中性粒细胞百分比为87%,血红蛋白: 135 g/L, 血小板计数:380×109/L;CRP 112mg/L,PCT 3.2ng/ml;

血培养:金黄色葡萄球菌生长;

问题:该患者发热的诊断是什么?是哪种类型的发热? 目前的诊断依据是什么?


发热的概念

正常人的体温受体温调节中枢调控,通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡,体温保持在相对恒定的范围内( 36℃-37℃)。

机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超过正常范围,称为发热。


正常体温与生理变异

正常成人体温: 36 ~ 37℃

口腔温度: 36.3 ~ 37.2℃

直肠温度:比口腔高0.3 ~ 0.5℃

病因与分类

感染性发热( Infective fever ): 各种病原体如细菌、病毒、真菌、螺旋体、支原体、寄生 虫等

非感染性发热( Noninfective fever )

非感染性发热

( 1 )血液病:白血病、淋巴瘤等

( 2 )结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎等

( 3 )变态反应性疾病:风湿热、药物热、溶血反应

(4 )内分泌代谢障碍:甲亢、重度脱水

( 5 )血栓及栓塞疾病:心肌梗死、肺梗塞等(吸收热)

( 6)颅内疾病:脑出血,癫痫持续状态

( 7 )皮肤病变:广泛性皮炎

( 8 )恶性肿瘤:多发生在疾病晚期

( 9 )物理及化学损害:中暑,安眠药中毒,颅脑外伤

( 10 )自主神经功能紊乱,低热为主

发生机制

各种原因导致产热增加或散热减少,则出现发热

发热分致热源性发热和非致热源性发热

致热源分类

外源性致热原( exogenous pyrogen ):包括

各种病原体、炎症渗出物、无菌性坏死组织、

原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及 多核苷酸、淋巴细胞激活因子等

内源性致热原(endogenous pyrogen) :如

白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等


非致热源引起的发热

体温调节中枢受损: 颅脑外伤、脑出血、炎症等

产热过多: 甲状腺功能亢进症,癫痫持续状态等

散热减少: 广泛的皮肤病,慢性心力衰竭等


临床表现

发热的分度

低热 37.3 ~ 38℃

中等度热 38.1 ~ 39℃

高热 39.1 ~ 41℃

超高热 41℃以上


发热的临床过程和特点

体温上升期: 常有畏寒、寒战,肌肉酸痛、乏力等症状。

体温上升有以下两种方式:

骤升型: 在几小时内达39 ~ 40℃或以上,见于大叶性肺炎败血症、疟疾、急性肾盂肾炎、输液反应等。

缓升型: 体温逐渐上升在数日内达高峰。如结核、伤寒等。

高热期:皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗

体温下降期: 表现为出汗多、皮肤潮湿,下降期有两种方式

骤降型: 在数小时内迅速下降至正常,见于大叶性肺炎、败血症、疟疾、急性肾盂肾炎、输液反应等。

缓降型: 体温在数天内逐渐降至正常。如风湿热、伤寒等。

热型及临床意义

测量的体温值记录在体温单上连成曲线,曲线的 不同形态称为热型

不同的病因所致的热型不同 ,根据典型的热型有 助于疾病的诊断和鉴别诊断

稽留热( continued fever)

体温恒定维持在39 ~ 40℃数天或数周, 24 小时波动范围不超过1℃

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期


弛张热(remittent fever)

又称败血症热型,体温在39℃以上,波动幅度大, 24小时波动范围超过2℃ ,但都在正常水平以上

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等


间歇热(intermittent fever)

体温骤升达高峰后,持续数小时,骤降至正常 水平,无热期(间歇期)持续1到数天,如此高 热期与无热期反复交替出现

常见于疟疾、急性肾盂肾炎


波状热(undulant fever)

体温逐渐上升39℃或以上,数天后又逐渐下降至 正常

常见于布氏杆菌病等

回归热(recurrent fever)

体温骤升至39℃或以上,持续数天,骤降至正常 水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替 一次

见于回归热、淋巴瘤


不规则热(irregular fever)

发热的体温曲线无一定的规律

可见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性 胸膜炎

伴随症状( 1)

寒战:见于肺炎球菌肺炎、脓毒症、急性胆囊炎、急性 肾盂肾炎等

结膜充血:见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒

单纯疱疹:见于肺炎球菌肺炎、流脑、流感等

肝脾、淋巴结肿大 :见于传染性单核细胞增多症、风湿病、 白血病、淋巴瘤、病毒性肝炎等

出血:见于血液病、急性传染病等

伴随症状(2)

关节痛:见于结缔组织病、脓毒症、猩红热、布鲁杆菌病等

皮疹:见于麻疹、猩红热、风疹、水痘等

昏迷:见于颅内感染、感染中毒性脑病等

胸痛:见于肺炎、胸膜炎、肺脓肿、急性心肌梗死等

腹痛:见于各种急性腹腔感染、穿孔、梗阻等

上述病例1解析

“患者中年男性,发热不伴明显头痛及关节疼痛, 无光过敏,无频发口腔溃疡 “提示风湿性疾病引起 的非感染性发热可能性小

“2周前曾行 “疖痈”手术切除术,目前手术刀口 处仍有少量渗血及渗液 “ 表明皮肤感染是其感染源

该患者发热热型呈典型的弛张热 ,常见于败血症。

“辅助检查:炎症指标CRP及PCT均显著升高”提 示患者发热为细菌感染性发热 ,是区别于病毒感染 性发热的指标。

上述病例2解析

“血常规: WBC:18.67×109/L,N:87% ,“间接反映体内存在细菌感染的可能。

“血培养有金黄色葡萄球菌生长,“确定败血症的诊断。

该患者为感染性发热;初步诊断: 1.脓毒症;2.皮肤感染。

发热小结

全面了解发热的临床表现及发生机制有助于寻找 发热的病因

发热常见热型对某些疾病的诊断具有临床意义

熟悉发热伴随症状有助于发热的鉴别诊断

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