来源：中国应急管理

2020年6月17日上午9时52分，湖南省双峰县永丰街道嘉信华庭小区临街门面一物流配送门店发生火灾，造成7人死亡。

近日，湖南省娄底市应急管理局公布了此次火灾的事故调查报告。

经调查该起火灾是因未熄灭的烟头引燃包装纸箱引发，经认定是一起生产安全责任事故。

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其中，因消防体制改革后，双峰县公安局永丰水陆派出所未全面履行派出所的消防监督职责、双峰县消防救援大队未继续指导公安派出所开展消防监督，被建议作出深刻检查。多名民警和消防救援人员被处理。

事故调查报告全文如下：

2020年6月17日上午9时52分，双峰县永丰街道嘉信华庭小区临街门面一物流配送门店发生火灾，造成7人死亡，直接经济损失993.8026万元。6月19日，省安委会办公室对该起事故查处实行挂牌督办。

6月23日，相关部门成立娄底市双峰县“6·17”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组

通过周密细致的现场勘察、调查取证和技术分析论证，

查明了事故发生经过和原因，

认定了事故性质，

分清了事故责任，

提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位及经营场所情况

（一）事故单位基本情况

1.工商登记情况。名称：双峰县一心电器服务中心（个体工商户）。统一社会信用代码：92431321MA4M7PQ49P。经营场所：双峰县永丰街道一心街37号。经营者：王强。组成形式：个人经营。行业门类：批发和零售业。行业类别：日用家电零售。经营范围：物流咨询服务，家用电器销售及安装、维修、配送服务，节能技术推广服务。初始工商登记时间：2017年10月30日。工商变更登记时间：2018年1月5日，增加了经营范围（物流咨询服务、节能技术推广服务）。

2.经营场所搬迁情况。2018年11月11日至2020年5月20日，搬至永丰街道井湾安置小区经营。2020年5月20日，搬至永丰街道嘉信华庭小区2栋西侧5-9号门面经营。

3.从业人员情况。该中心经营者王强，系湘潭市正好电器维修有限公司员工，从事售后服务工作。该中心负责人彭某丰（死者、化名、下同），系王强聘请的管理人员，负责该中心的日常运营管理工作。另聘有员工15名，其中信息员5人、调配员10人。所有聘请人员均未签订劳动合同。

4.实际经营范围。该中心分别与青岛日日顺供应链有限公司、安得物流有限公司、西安京东讯成物流有限公司、武汉京东世纪贸易有限公司签订或口头达成协议，由其负责双峰县区域内天猫商城、京东商城网上客户订购的大部分大件家用电器的配送及安装、售后服务。该中心自成立以来，其盈利项目为按家电品类大小和配送距离结算的配送费、安装服务费、佣金、售后服务费，没有单独从事电器销售，没有其他自营产品。该中心经营实质为物流配送中转站。

5.货物配送方式。青岛日日顺供应链有限公司、安得物流有限公司（均为物流企业）负责将天猫商城网上客户购买的货物，西安京东讯成物流有限公司（物流企业）负责将京东商城网上客户购买的货物，于上午（一般情况下为8点左右）运送到双峰县一心电器服务中心门店，由该中心安排员工卸货，货物按配送区域码放，再由配送员驾驶自己的车辆（一般为三轮车和微型货车）装货运送到客户家。若信息员沟通客户不在家或不接电话，则货物临时存放在5-7号门面内。

（二）经营场所基本情况

1.建筑物情况。嘉信华庭小区第2栋房屋始建于2010年11月。2012年3月31日，该栋房屋建设工程通过竣工验收。该建筑坐东朝西，砖混结构，坡屋面，耐火等级Ⅱ级，南北长58.2米，东西宽12米，高度29.6米，层数6 1（1层为门面，2-6层为住宅），火灾危险性类别为民用。该栋西侧一层临街有12空门面，由北至南编号为1至12号。发生火灾的双峰县一心电器服务中心经营门店位于5-9号门面。

2.着火门店在出租前的改建情况。第2栋房屋1层门面层高6.3米，在3.6米处留有架空联系梁（未铺楼面板）。房东江映辉在接收5-9号门面（其中7号门面为江映辉用2号门面与王某江〔化名，下同〕调换所得）后，于2016年请施工队在架空联系梁上铺设楼面板（其中7号门面架空联系梁上楼面板由王某江在调换前铺设），改建为两层，每层面积310平方米。其中，第一层高约3.6米，在5号门面东面墙壁北侧上方留有一个小窗户；第二层高约2.7米，东西两侧均留有窗户；在7号门面里侧建有一水泥楼梯用于上下通行，楼梯旁建有一个卫生间。

3.着火门店在出租后的装修情况。2020年4月19日，双峰县一心电器服务中心经营者王强与门面房东江映辉签订门面租赁合同，租赁5-9号门面作为办公地点和仓库（事发时8号和9号门面的第一层未移交使用），租赁期限为2020年5月1日至2025年4月30日。2020年5月，该中心负责人彭某丰请人将门面与双湄路之间的空地（约613平方米）进行平整，铺设了碎石，用于货物装卸，同时对门面第二层用石膏板分隔成几个功能区，做了简单的水电和窗户装修，用于办公。门面下层做了简单装修，用于货物临时存放。门面外墙安装了店面招牌和广告。

4.消防设施及验收情况。2012年6月25日，嘉信华庭小区消防工程通过原双峰县消防大队竣工验收。其中第2栋房屋西侧6号与7号门面之间建有一处室内消火栓。双峰县一心电器服务中心2020年5月20日搬至该栋5-9号门面经营后，未配置消防器材，且室内消火栓被装修材料遮挡封闭。

二、事故基本情况

（一）事发经过

2020年6月17日清晨，先后有6台载有家电的货运卡车到达双峰县一心电器服务中心租赁的双峰县永丰街道嘉信华庭小区2栋临街门面处。

7时40分许，双峰县一心电器服务中心聘请的装卸工人、配送员、调配员开始从卡车上卸货，并码放在服务中心西侧的空地上。

9时30分许，卸货完毕，配送员对照货物配送单进行清单点货。

9时52分51秒，空地南侧发往洪山殿镇和蛇形山镇的货物堆垛（距8号门面与7号门面之间隔墙的西侧柱垂直往西14.65米处）开始冒烟。

9时53分38秒，现场工作人员发现货物堆垛起火并呼喊，当即有工作人员迅速疏散货物，有人跑去一楼卫生间用水桶和脸盆接水灭火，此时服务中心二楼的工作人员处于围观状态。火势迅速变大，由于当时刮大风，大火和浓烟迅速封堵了门面，并蔓延至门面所在的7层砖混结构商住楼，导致在门面内的7人（门面一层3人、门面二层4人）不能及时逃生。

（二）灭火救援情况

9时54分28秒，双峰县消防救援大队接到第一个报警后，立即出动5台消防车26人赶赴现场扑救，大队值班领导随首车出动。出警途中，指挥员与报警人联系，确认火警情况。

10时06分，双峰县消防救援大队首批力量抵达火灾现场。现场火势正处于猛烈燃烧阶段，浓烟覆盖整栋居民楼，大量燃烧物紧贴门面前坪堆积燃烧，并伴随有爆炸发生。指挥员根据掌握情况，第一时间部署力量开展人员搜救和堵截火势，同时立即向娄底市消防救援支队指挥中心和双峰县人民政府报告火灾情况，请求增援。

10时15分，双峰县应急管理局应急志愿队赶赴现场参与救援。

10时32分，搜救组在居民区搜救出4名被困人员。

10时46分，双峰县公安、人武、环卫（4台洒水车）等联动力量到场协助处置。

11时03分，娄底市消防救援支队全勤指挥部、应急通信保障分队、娄星大队娄星南路消防救援站（2车11人）和双峰县住建局调派的2台挖掘机相继到达现场。娄底市消防救援支队全勤指挥部接管现场指挥。

11时18分，第一搜救小组在7号门面厕所内搜救出3人。

11时25分，第二搜救小组在门面二楼办公区东南角搜救出4人。所有搜救出的人员均在第一时间交由现场医护人员送医院救治。

11时50分，现场火势基本扑灭。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此次火灾共造成7人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失为993.8026万元。

（四）事故报告情况

10时许至10时06分之间，双峰县消防救援大队教导员李晓峰在赶赴火灾现场途中，先后用电话向正在参加县政府常务会议的县长彭石清、常务副县长罗灿、县应急管理局局长徐孝泉报告火灾信息。县政府常务会议停开，相关领导立即赶赴现场指挥调度。常务副县长罗灿接到火灾信息后，第一时间电话向娄底市政府常务副市长报告。县应急管理局局长徐孝泉电话安排该局应急志愿队赶赴现场参与救援。

10时05分，双峰县政府值班室接到12345电话，有群众反映嘉信华庭小区发生火灾。

10时08分，双峰县政府值班室将火灾信息报告给县长彭石清、常务副县长罗灿。

10时10分，双峰县政府值班室致电双峰县消防救援大队、县应急管理局，调度火灾情况。

10时30分，双峰县应急管理局向县政府传真火灾情况通报。

10时40分，双峰县政府值班室向娄底市政府总值班室传真火灾情况通报。

10时55分，双峰县应急管理局向娄底市应急管理局电话报告火灾信息，并称“人员伤亡、财产损失和火灾原因不明”。娄底市应急管理局值班领导批示，“请双峰县应急局核查情况、及时处置。”

11时46分，双峰县应急管理局书面向娄底市应急管理局报告火灾情况。娄底市应急管理局主要负责人带队赶赴现场。

13时05分，娄底市应急管理局书面向省应急管理厅应急指挥中心、娄底市委总值班室、市政府总值班室报告火灾信息。经评估认定，事故信息报告符合规定。

三、基层社区、属地政府和有关部门履职情况

（一）双峰县永丰街道五里社区居民委员会

经调查，该社区确定了消防安全管理人，组织制定了防火安全公约，但消防安全“网格化”管理工作落实不到位，安全检查未实现全覆盖。对嘉信华庭小区商业门面消防安全管理责任主体不清的现状没有引起足够重视，对双峰县一心电器服务中心2020年5月20日搬至嘉信华庭小区临街门面以来的经营情况、消防安全制度落实情况排查不力，未发现其已实际开展家电配送业务。

（二）双峰县永丰街道办事处

经调查，永丰街道办事处对消防工作比较重视。建立了“党政同责、一岗双责”制度，明确了消防安全责任制，并将消防工作列入综治工作范围；与各社区（村）签订了消防安全责任状，将消防安全工作纳入各社区（村）年终目标管理考核；印发了2020年消防工作方案，推进消防安全“网格化”管理，按照三级网格划分小单位小场所、居民楼栋，开展经常性防火检查和消防宣传活动。

但该街道办事处位于县城中心，消防安全重点单位、一般单位、“九小场所”众多，实施消防安全“网格化”管理的力度不够，对网格长、网格员（均为社区居民）未履行消防隐患排查、消防宣传的行为缺乏有效的管理措施，“网格化”管理存在空白；对五里社区开展经营门店摸排登记、消防检查、消防宣传等工作检查指导不到位。

（三）双峰县公安局永丰水陆派出所

经调查，该所明确由社区警务中队具体负责包括消防工作在内的社区基础管理工作。2020年1月9日，该所组织消防安全重点单位签订了目标管理责任书，组织公共娱乐场所管理法人签订了治安责任状，对防火工作提出了明确要求。2020年1至6月，该所对辖区242家单位进行了消防监督检查。

但消防体制改革后，该所对其承担的消防监督职责在认识上存在偏差。未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责，没有将个体工商户纳入消防监督抽查范围；专职消防民警2019年底转岗后没有再设消防专干；对存在消防隐患单位安全检查不立案不处罚，抽查检查情况没有向双峰县消防救援大队和永丰街道办事处反馈、通报。

（四）双峰县消防救援大队

经调查，该大队十分重视消防安全重点单位和人员密集场所的消防监督管理，2019年3月确定了全县消防安全重点单位109家，并报县政府备案和通报公安部门。严格按照“双随机、一公开”的要求开展消防监督检查，2020年1月1日至6月15日，共抽查105家单位（其中一般单位18家），复查18家单位，累计检查123家单位。建立了监督检查台账和火灾隐患台账。组织开展了冬春火灾防控宣传和培训讲座工作，组织城北加油站开展了应急演练。

但消防体制改革后，该大队与公安部门的协作力度变弱，主要采用“派出所消防工作群”（微信群）对公安派出所消防监督工作进行提醒，特别是自2019年9月开始公安部门没有把消防监督工作纳入基层派出所和民警的绩效考核后，该大队相应地没有继续每月开展消防监督工作考评，也没有继续指导公安派出所开展消防监督，同时对公安派出所社区民警、乡镇街道消防安全网格员的培训和业务指导不够。

（五）双峰县公安局

经调查，该局明确了一名改为非领导职务的原副局长联系永丰水陆派出所，及时传达县政府、县公安局有关消防工作的安排，并对该所消防工作开展进行布置。自2017年开始，该局按照《关于明确公安派出所消防安全重点监督管理单位界定标准的通知》（娄公明电〔2017〕152号）规定，将消防机构列管消防安全重点单位范围以外、且符合一定标准的单位和场所列为消防安全重点监管单位，开展例行检查和专项检查。

但消防体制改革后，该局对公安派出所承担的消防监督职责在认识上存在偏差，特别是2019年9月消防救援网与公安网进行切割后，没有继续会同消防救援机构把消防监督工作纳入公安派出所绩效考核目标（该局《2020年重点工作绩效评估数据对照表治安管理块考核办法》明确了12项考核内容，其中仅在“内部单位检查内容”中将“内部消防管理制度”纳入考核内容）。

（六）双峰县住房保障服务中心（原双峰县房地产管理局）

双峰县住房保障服务中心（原双峰县房地产管理局）直属的二级机构双峰县物业管理所，负责全县室内装饰装修活动的管理工作。经调查，嘉信华庭小区2016年后一直没有聘请物业管理企业，事发门面房东对临街门面进行装修时未向该所申报；该所虽对该小区进行过检查，但对该小区普遍存在的违规装修行为未予发现，行业管理不到位。

（七）双峰县人民政府

经调查，该县政府认真贯彻落实国家法律法规和方针政策以及上级党委、政府关于消防工作的部署要求，每年召开消防工作会议，2020年1月9日和4月27日两次召开会议研究部署消防工作，将消防工作纳入国民经济和社会发展规划，保障公共消防设施和消防装备建设，督促所属部门和下级人民政府落实消防安全责任制，确定本行政区域内的消防安全重点单位，组织开展经常性的消防宣传教育和消防安全“网格化”管理等。

但自消防体制改革以来，该县政府没有对新形势下如何加强消防安全“网格化”管理，推动消防工作责任落实，确保各职能部门工作不断档的问题引起足够重视，县消防安全委员会的消防工作协调机制没有发挥应有的作用。对物流配送这种“新业态”特别是配送末端（门店）的管理，未结合本地实际进行必要的探索和明确牵头管理单位。

（八）其他单位

双峰县住房和城乡建设局、双峰县市场监督管理局、双峰县商务粮食局等部门根据法定职责，对各自管辖范围内的事项依法进行监管。经调查，未发现有履职不到位的情况。

四、事故原因

（一）起火原因。通过查看监控视频、现场勘验、技术鉴定和询问调查认定，起火原因为未熄灭的烟头引燃包装纸箱引发火灾。

（二）造成人员伤亡的原因

1.消防设备设施缺失。双峰县一心电器服务中心未配置灭火器、应急照明和疏散指示标志等消防器材；已设置的室内消火栓箱被铁皮招牌封闭无法使用；门面二层至一层仅设置一个安全出口。导致起火后不能及时灭火，店内人员被困后无法安全脱险。

2.员工应急处置不当。火灾发生初期，店外人员未第一时间采取有效措施灭火，而是去抢救货物。在起火至浓烟封堵门店的近10分钟时间内，门面二层被困人员没有及时从安全出口疏散逃生，也没有选择从二层东面未设置防盗窗的窗口逃生；7号门面一层厕所内被困人员与通往8号门面的侧门直线距离仅1.5米，未选择通过侧门从8号门面逃生。延误了初期火灾扑救和疏散逃生最佳时机。

3.大风天气导致火势迅猛。事发当日，当地天气为晴热高温天气，南风。09时气温为31.4℃，风速为3.8m/s；10时气温为32.4℃，风速为9.9m/s；09时至10时风速增大明显，极大风速为12.8m/s。经现场勘查和调查认定，事发地点处于迎风口，起火后火势由室外往一心电器服务中心所在建筑方向蔓延。

4.货物堆垛码放密集。在整个装卸现场，共有526单1081件带包装的货品，需要按不同的配送目的地分区域码放，工作人员将货物从车上卸载下来后，没有按要求码放，直接紧邻门面堆放，堆垛与堆垛之间、堆垛与建筑物（营业区）之间没有设置具备安全疏散功能的通道，导致起火后迅速形成“火烧连营”态势，同时为灭火、人员逃生增添了难度。

5.消防安全主体责任未落实。双峰县一心电器服务中心未建立消防安全管理制度，未开展经常性的消防安全巡查检查，未配置消防器材，未对员工开展必要的消防安全教育培训，未组织开展火灾应急演练，员工不具备处置初期火灾和逃生自救能力。事发当日现场管理混乱。室外卸货场未划定车辆停靠区域，车辆停放随意，进出随意；现场人员活动自由散漫，在货物堆垛区域随意抽烟，边抽烟边在货品堆垛中随意穿梭，且烟头随意丢弃，无任何人制止。

五、事故暴露出的物流配送“新业态”安全管理问题

（一）对物流配送末端（门店）的设立标准，目前尚无专门的法律规定和政策要求。其设立主要由门店或门店所服务的单位（电商平台、货运企业等）自行确定，从而导致该类门店规模、消防标准、从业人员准入参差不齐。

（二）对物流配送末端（门店）的安全监管，没有明确牵头管理部门。目前，涉及物流配送的部门单位比较多，都按照国家要求的“审慎、包容”原则，依各自职责进行管理，但彼此之间的信息共享缺失，难以形成合力，“包容”过多，“审慎”过度。

六、事故性质

经调查，双峰县一心电器服务中心未落实消防安全主体责任，消防安全管理不到位，在经营过程中发生火灾事故。事故调查组分析认定，娄底市双峰县一心电器服务中心“6·17”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.彭某丰，双峰县一心电器服务中心主要负责人。未制订本中心消防安全制度，未配备消防器材，未组织员工开展消防安全培训和应急演练；消防安全意识淡薄，现场管理混乱，事发当日带头吸烟、给员工发烟，放任员工吸烟。违反《消防法》第十六条之规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）司法机关已采取刑事强制措施人员

2.肖枝，双峰县一心电器服务中心空调安装员。在货物卸载、堆放场地吸烟，随意丢弃未熄灭的烟蒂，烟蒂引燃包装纸箱，导致火灾事故发生。违反《消防法》第二十一条之规定，对事故发生负有直接责任。因涉嫌失火罪被双峰县检察院批准逮捕。

3.王强，双峰县一心电器服务中心经营者。未组织制定本中心的消防安全制度，未组织员工开展消防安全培训和应急演练；事发前，在湘潭市正好电器维修有限公司从事售后服务工作，疏于对双峰县一心电器服务中心的管理，未履行消防安全责任人职责。违反《消防法》第十六条和《湖南省消防安全责任制实施办法》第四条、第十四条之规定，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪被双峰县检察院批准逮捕。根据《安全生产法》第九十一条之规定，建议自刑罚执行完毕之日起五年内不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号），将其纳入联合惩戒对象。

4.江映辉，嘉信华庭小区2栋西侧5-9号门面房东。擅自将门面改建成两层；订立门面租赁合同时未明确租赁用途和房屋使用要求，未明确房屋和室内设施的安全性能；订立租赁合同后，未及时到房地产主管部门办理房屋租赁登记备案，对承租者对二层的装修及一层广告安装（遮盖消火栓）疏于管理。违反《住宅室内装饰装修管理办法》第五条第（一）项、第六条第（一）项、第四十四条和《商品房屋租赁管理办法》（住建部令第6号）第六条、第七条、第十四条之规定。因涉嫌重大责任事故罪被双峰县检察院批准逮捕。

（三）对其他有关责任人员的处理建议

5.杜永钧，中共党员，双峰县永丰街道五里社区支委、居委，社区安全生产领导小组副组长、消防安全管理责任人。消防安全“网格化”管理工作落实不到位，防火安全检查未实现全覆盖，对嘉信华庭小区商业门面消防安全管理责任主体不清的现状没有引起足够重视，对双峰县一心电器服务中心2020年5月20日搬至嘉信华庭小区临街门面以来的经营情况、消防安全制度落实情况排查不力。违反《消防法》第三十二条之规定，对事故发生负有重要管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内严重警告处分。

6.王建耀，中共党员，双峰县永丰街道五里社区支部书记、主任，社区安全生产领导小组组长。消防安全“网格化”管理工作落实不到位，防火安全检查未实现全覆盖，对双峰县一心电器服务中心2020年5月20日搬至嘉信华庭小区临街门面以来的经营情况、消防安全制度落实情况督促检查不力。违反《消防法》第三十二条之规定，对事故发生负有领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。

7.杜煌平，双峰县公安局永丰水陆派出所社区警务中队中队长（三级警长）。任职期间，社区警务中队没有将个体工商户纳入消防监督抽查范围，双峰县一心电器服务中心自成立以来未被排查检查；未继续沿用以前的消防监督方式，对存在火灾隐患的检查对象不立案不处罚，检查情况也未通报给所在地街道办事处和消防机构，消防检查不纳入社区警务室绩效考核。违反《消防监督检查规定》（公安部120号令）第三十四条和《湖南省公安派出所消防监督工作规定》（湘公通〔2011〕129号）第八条之规定，对事故发生负有监管责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部第11号令）第四条第㈠项之规定，建议给予行政警告处分。

8.张弛，双峰县消防救援大队初级专业技术职务（专业技术11级，副科级），负责消防监督检查工作，联系永丰街道等乡镇（街道）的消防管理工作。未督促、指导、协助联系单位做好消防宣传教育和“网格化”管理工作。违反《消防法》第六条第三款之规定，对事故发生负有管理责任。建议由娄底市消防救援支队给予诫勉谈话处理，并责令其向娄底市消防救援支队作出书面检查。

9.杨军平，中共党员，双峰县永丰街道办事处党工委副书记（正科级），分管政法、消防等工作。对五里社区开展消防安全“网格化”管理、防火安全检查工作督促指导不力。违反《湖南省消防安全责任制实施办法》第九条第二款之规定，对事故发生负有领导责任。根据《娄底市关于运用监督执纪“四种形态”的意见》（娄纪发〔2017〕2号，下同）第三条之规定，建议由双峰县纪委给予诫勉谈话处理。

10.阳群华，中共党员，双峰县公安局永丰水陆派出所所长，分管社区警务中队。消防体制改革后，在消防法律法规和湖南省公安厅对公安派出所的消防监督职责未作修订的情况下，未能正确部署和督促社区警务中队全面履行消防监督职责，没有将个体工商户纳入消防监督抽查范围，专职消防民警2019年底转岗后没有再设消防专干。违反《湖南省公安派出所消防监督工作规定》第五条、第八条之规定，对事故发生负有领导责任。根据《娄底市关于运用监督执纪“四种形态”的意见》第三条之规定，建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查。

11.王建娥，中共党员，双峰县永丰街道办事处党工委副书记、主任，主持政府全面工作。对社区未依法依规全面履行消防管理职责的情况失察。违反了《湖南省消防安全责任制实施办法》第九条之规定，对事故发生负有领导责任。根据《娄底市关于运用监督执纪“四种形态”的意见》第三条之规定，建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查。

12.周志明，中共党员，双峰县消防救援大队大队长，主抓战备、训练和社会面的火灾防控工作。在消防体制改革后，没有继续督导公安派出所开展消防监督工作、按月开展消防监督工作考评；对消防干部分片管理的乡镇街道消防工作督促、检查、指导不力。违反《湖南省公安派出所消防监督工作规定》第三条和《消防法》第五十三条之规定，对事故发生负有领导责任。建议由娄底市消防救援支队对其履职约谈。

13.孙小阳，双峰县物业管理所原所长。任职期间，对嘉信华庭小区普遍存在的室内装修未进行开工申报登记的行为管理不到位。建议责令其向双峰县住房保障服务中心作出书面检查。（四）建议给予行政处罚的单位双峰县一心电器服务中心。建议由双峰县市场监督管理局依法吊销其营业执照。

（五）建议作出深刻检查的单位

1.双峰县人民政府。建议责令其向娄底市人民政府和省安委会办公室作出书面检查。

2.永丰街道办事处。建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查并制定整改方案，对其2020年度安全生产工作实行“一票否决”。

3.永丰水陆派出所。建议责令其向双峰县公安局作出书面检查，对其2020年度安全生产工作实行“一票否决”。

4.双峰县消防救援大队。建议责令其向双峰县人民政府、娄底市消防救援支队作出书面检查并制订整改方案，对其2020年度安全生产工作实行“一票否决”。

5.双峰县公安局。建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查并制订整改方案。

6.双峰县住房保障服务中心。建议责令其向双峰县人民政府作出书面检查，对其2020年度安全生产工作实行“一票否决”。

八、防范措施和整改建议

（一）严格落实监管责任，建立健全消防安全监管体系

各级政府和部门要牢固树立安全发展理念，强化“红线”和“底线”意识，严格落实《消防法》《湖南省消防安全责任制实施办法》的要求，结合本地实际加强对消防安全管理工作的组织领导，全面落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的工作要求，行业部门间要梳理明确消防安全监管职责，厘清工作边界，避免出现监管盲区。同时要进一步完善部门间协同执法机制，强化部门联动，形成工作合力，共同抓好消防安全工作。

（二）深入开展专项治理，集中整治消防安全风险隐患

要深刻汲取此次火灾事故的教训，高度重视此次事故暴露出的问题，召开消防安全专题会议，进行消防安全形势研判，切实找准本地区、本行业、本单位存在的突出问题和薄弱环节，做到辖区、行业风险“情况清、底数明”。县乡政府要开展居民小区物业管理专项治理，组织协调居民小区依法成立业主委员会和聘请物业管理单位，督促业主委员会和物业管理单位切实加强包括消防安全在内的公共事务管理。各行业系统要分别牵头开展消防安全专项检查整治行动，集中整治一批火灾风险隐患，打击一批突出非法违法行为，严厉惩处一批非法违法责任人。要畅通群众举报投诉渠道，充分发挥群众监督力量，在社会面形成全面清查消防安全隐患的氛围。

（三）加强“新业态”火灾风险防范，落实各级消防安全主体责任

各级政府和部门要强化责任意识、阵地意识，在各自的职责范围内加强对物流配送末端等“新业态”社会单位的监督管理。要规范引导各种“新业态”的发展，明确牵头管理部门，消除行业管理“盲区”。各牵头管理部门要督促行业内单位依法建立消防安全组织，健全消防安全制度，明确消防安全责任，落实消防安全措施，提升消防安全意识，配置消防器材。消防救援机构、公安派出所和乡镇（街道）、社区要加强对小单位、小场所的消防监督检查（抽查检查）和宣传教育培训，督促各单位切实提升抵御火灾风险能力。

（四）强化消防宣传力度，提升公众火灾防范自救能力

此次火灾暴露出单位员工消防安全基本常识严重缺乏，没有处置初期火灾的能力，各级政府和部门要充分利用广播电视、报纸、互联网、微信、微博、抖音等平台进行消防宣传，加强对常识性、提示性消防知识和火灾自救逃生技能的普及，提高全民消防安全意识。各行业系统要采取约谈和集中警示教育等手段，对所属行业单位进行消防安全提示警示，督促完善消防安全制度和措施。乡镇（街道）、派出所、行政村（社区）应在各种宣传场地增设消防宣传内容，普及农村防火、灭火和自救逃生知识；要引导居民在安装防盗窗时留出逃生窗口；根据不同季节、不同群体的特点和其他不同情况，采取多种形式开展宣传教育活动。

娄底市双峰县“6·17”

较大火灾事故调查组

2020年12月30日