都市快报讯 杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”上线已有半个月，截至2月4日记者截稿时，已有近260万杭州人参保，相当于每4个杭州人就有1个参保。可以说，“西湖益联保”不仅是一次与杭州市民息息相关的民生保障升级工程，也是一场保险知识全民普及运动，将有助于提高广大市民的风险保障意识。

为了引导更多居民顺利参保，切实了解各项权益和注意事项，昨日，由中国人寿杭州市分公司、人保财险杭州市分公司、太保寿险杭州中心支公司、泰康人寿浙江分公司、平安产险杭州中心支公司等五家承保公司组成的“西湖益联保”共保体发出《致杭州市“西湖益联保”全体参缴人一封信》（以下简称《一封信》），对参缴说明、保险责任、免责条款、创新药品及耗材目录与指定购买药店等主要信息进行说明。这是一则非常重要的提示，建议市民仔细阅读。

《一封信》表示，“西湖益联保”是杭州全面落实中央及省市有关文件精神，着力构建杭州市多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题，由政府引导支持，面向浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员自愿参保的商业补充医疗保险，其主要指导监管单位是杭州市医疗保障局。

《一封信》特别强调了“西湖益联保”的几项重要信息。

先来看参缴期和保障期。2021年为政策首年，参缴期间为2021年1月20日-2021年3月31日。以后年度参缴期间将与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致，一般为上一年度的最后两月，即2022年度参缴将在2021年11-12月进行。

保险期间自2021年1月1日0时起至2021年12月31日24时止。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保的，保险期间自投保之日起至2021年12月31日24时止。

再来看保险责任。“西湖益联保”主要有四大保障内容。保障一：大病保险补充医疗保障，报销比例80%，报销上限120万元；保障二：住院和规定病种医保目录外合理药品、材料补充医疗保障，报销比例分65%、75%两档，报销上限120万元；保障三：特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障，报销比例60%，报销上限50万元；保障四：三种罕见病专项药品医疗保障，报销比例60%，报销上限10万元。

为了便于参缴人更好地理解“西湖益联保”，《一封信》列举了6条特别约定，包括每个被保险人每年只能购买1份，多买无效；2021年首次即投保或连续投保本产品的参缴人，新生儿、转业军人等特殊群体中途参保，均不设等待期。

对于不少参保人关心的“西湖益联保”能不能与其他商业保险重复报销的问题，《一封信》明确，其为医疗费用补偿型，与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗以及工作单位、侵权人或侵权责任承担方和商业保险机构等赔付总金额不能超过实际支出的医疗费用。

此外，还有不少参保人咨询，保障三的28种创新药和保障四的3种罕见病专项用药如何理赔。对此，《一封信》提醒参缴人注意查看“西湖益联保”微信公众号、蚂蚁保“西湖益联保”投保平台上的《理赔须知》。

据“西湖益联保”共保体相关负责人介绍，大致流程是这样的：关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心-理赔服务-创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料（预计4月份上线）。用药合理性审核通过之后创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式，并发放购药凭证。申请人可以凭购药凭证到指定药店自取或申请送药上门，仅需支付个人承担的费用。

至于在参缴期间发生的自购药，则参照零星报销执行，即：到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理。现阶段，共保体正在协调尽快推出创新药品和耗材等用药前审核渠道，参保人在全市50多家指定药店购买前可由药店协助申请审核。

虽然“西湖益联保”对参保没有设置任何门槛，即不限年龄、户籍、职业、既往病史等，只要有浙江省本级和大杭州地区的基本医保就能参保，但这并不意味着任何情况下发生的重大疾病等医疗费用都可以获得“西湖益联保”的赔付，每位参保人都应仔细阅读“免责条款”。

附件：西湖益联保【免责条款】

1.下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

（1）应当由第三人负担的；

（2）应当从工伤保险、生育保险中支付的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

（5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（6）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

（7）保险责任起始日（2021年1月1日0时）前已经发生的医疗费用。

2.被保险人在保险期间停止享受基本医疗保险的，属于保障责任一范围的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

3.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

4.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

6.负面清单的药品目录：

A.单价超过5000元且未进行商业补充医疗保险谈判的药品。

B.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类药品：

三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、人血丙种球蛋白、人血白蛋白、胎盘血白蛋白。

C.预防性疫苗和避孕药品。

D.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

E.滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品。

如果你有关于“西湖益联保”的疑问，可留言，我们将收集具有代表性的问题，继续请相关负责人予以解答。

《一封信》全文

一、享受待遇条件

按规定足额缴纳杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）保费的浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“西湖益联保”待遇。

二、待遇种类

（一）大病保险补充医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院或规定病种门诊治疗发生的个人负担大病医疗费用（医保目录内费用、浙江省大病保险特殊药品费用、医保目录内乙类自理费用），在扣除基本医保大病保险起付线后（起付线与基本医保大病保险起付线保持一致）按80%比例进行给付，年度累计最高支付限额为120万元。

浙江省本级职工和杭州市基本医保大病保险起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。2021年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市基本医保大病保险起付线，按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）7500元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。

（二）住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和规定病种门诊在治疗期间在治疗医院（不含药店购买）发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用（已列入负面清单或单价超过5000元未进商业谈判的药品不纳入此项保障责任），以及发生的合理治疗所需的血液透析器、血液滤过器、人工关节自费材料费用。扣除年度累计1万元起付线后按以下比例进行给付，扣除起付线后2万以内部分按65%；2万及以上部分按75%，年度累计最高支付限额为120万元。

（三）特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品、耗材高额费用（附首批28种创新药品、耗材目录），但需符合目录所附可报的创新药品、耗材列明的适应症，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为50万元。

（四）三种罕见病专项药品医疗保障。脊髓性肌萎缩症（简称SMA）其专属特效药诺西那生钠注射液（渤健）、治疗黏多糖贮积症IVA型其专属特效药唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)患者的长期酶替代治疗专属特效药瑞普佳（武田-阿加糖酶α）纳入本项医疗保障，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为10万元。

三、特别约定

（一）待遇核算

“西湖益联保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括职工医保、城乡居民医保、大病保险等）后进行。

（二）转外就医

参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。

（三）不予报销情形

1. 下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

2. 被保险人在保险期间停止参加杭州市基本医疗保险或浙江省本级职工医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

3. 当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

4. 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

5. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

6. 负面清单的药品目录：

A. 单价超过5000元且未进行商业补充医疗谈判的；

B.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：

C. 预防性疫苗和避孕药品；

D. 主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

E. 膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“西湖益联保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

四、理赔结算

（一）系统联网“一站式”结算

2021年1月1日至2021年3月31日期间发生的符合理赔条件的医疗费用，将在缴费期后，由商业保险公司联合医保局，通过医保信息系统医疗结算数据按“西湖益联保”保险责任进行核算，对符合的参保人不需要单独申请，由商保合署办公工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡，报销款将打入指定的银行卡中。请参保人确定保证绑定的银行卡处于有效状态。后续医保结算信息系统升级完成后，执行“西湖益联保”与基本医保、大病保险等一站式刷卡结算。

（二）零星报销结算

对于被保险人发生的不满足刷卡“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合杭州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口办理。

（三）28种创新药品、耗材及3种罕见病专项药品理赔约定及流程（参缴期3月31日后执行）

1. 关于创新药品、耗材费用保险金申请及给付的约定：

（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由杭州市二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品（详见附件2），本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的创新药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付个人承担的费用。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，药品需符合《门诊（药房）创新药品目录》中约定的商品名、药品名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）创新药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

2. 理赔申请：

关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料。

3. 药店购药直付领药流程：

（特药理赔直付在参缴期3月31日后执行，在参缴期间自购药的后续参照零星报销执行）

被保险人申请创新药品（见下表）用药合理性审核通过之后，由创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

（1）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将则由服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“西湖益联保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表2。

（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，创新药品服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

4. 理赔材料：

（1）被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）相关药品发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

更多资讯请关注“西湖益联保”微信公众号，或承保公司官网及官方微信公众号。

【重要提示】

1. 若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2. 若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3. 若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

（四）理赔注意事项：

1. 受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔一个工作日内受理。

2. 指定医疗机构，是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

3. 专科医生指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

4. 指定药店：“西湖益联保”创新药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。

5. 慈善援助用药相关约定：被保险人使用“西湖益联保”创新药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“西湖益联保”高额外购自费药品费用保障部分。