按照《医疗事故处理条例》中的规定，医疗文件具有一定的法律效力，而医疗文件中就包括护理记录单，所以在临床工作中，护士一定要重视护理记录单的书写，不管平时工作有多忙，都要保证护理记录单的及时性、完整性和准确性，从而保证自身的合法权益。
今天中午护士小刘在值班时发现3床患者一直捂着胸口，经过询问才知道他胸口有些疼痛。小刘把情况汇报给值班医生，值班医生下了医嘱：消心痛10mg舌下含化。小刘拿着消心痛来到患者床前，发现他中午的药还没吃，于是就提醒患者吃完消心痛后把中午药也吃了。下午医生查房，询问患者吃完消心痛，胸前疼痛是否减轻，此时患者却否认吃过消心痛，于是医生找到护士长，说护士小刘没有执行医嘱。护士长找到小刘，小刘十分肯定的说自己执行了医嘱，两人一起查看了电脑上执行医嘱的时间和签名，并找出3床患者的护理记录单，“13：10，患者诉心前区疼痛，汇报值班医生，遵医嘱给予消心痛10mg舌下含化。”“13：40，患者诉心前区疼痛减轻，指导患者注意休息，保持情绪稳定”，护士长将护理记录单拿给医生和患者看，后来患者又解释道自己在吃中午药前确实吃了一颗药，但当时因为疼痛有些紧张，并不知道那就是消心痛，还以为吃的都是中午药。
在此次事件中，护理记录单发挥了至关重要的作用，而且作为临床依据，既体现了护理工作的连续性和完整性，也保护了护士的自身安全。
1、书写护理记录单时，字迹要清晰无误，用词恰当，不能随便涂改，更不能伪造，隐匿和销毁。
2、记录内容要完整，数据准确，陈述清晰，能如实的反应患者的客观状况和护士的护理行为，特别是用药方法和用药量一定要准确，和医嘱保持一致，不能因为临床工作繁忙，就简单书写、陈述模糊。
3、要保持护理记录的连续性，有始有终，采取护理措施后要有护理评价。 “13：10，患者诉心前区疼痛，汇报值班医生，遵医嘱给予消心痛10mg舌下含化。”“13：40，患者诉心前区疼痛减轻，指导患者注意休息，保持情绪稳定”，本文案例中的护理记录就很好的完成了这一点。
4、护理记录单要记录及时，不能拖延或者提前，更不能漏记。记录的时间应该与医嘱执行时间和医疗记录时间相同，否则就会增加不必要的麻烦。
5、签名一定要规范、工整，确保签名能够被准确辨认。一级护理的患者要有护士长的签名，实习生在书写护理记录时要有带教老师的签名，任何护理记录都不能代签，否则该护理记录单将失去法律效力。
