彭先生今年45岁，是一名公司职员。既往没有高血压、糖尿病等病史，但近来工作压力大，彭先生常常加班到晚上十二点，甚至会因为赶项目在公司留宿通宵。
有几次熬夜甚至出现了心悸的症状，整个人的精神状态很差。彭夫人看着十分心疼，常常叮嘱彭先生早点休息，但是彭先生还是没有听进去。
又是一个工作日，彭先生早上洗漱完后没多久，突然感觉胸部正中出现闷痛感，好像有人在重重锤击他的胸部一样疼痛。彭先生咬着牙，捂着胸口慢慢坐下，但过了20min疼痛还是没有缓解。彭夫人见状连忙拨打了120。
到了医院，急诊心电图检查的结果显示彭先生有急性前壁心肌梗死，医生让彭先生紧急入院进行了溶栓治疗。然而治疗后，溶栓效果并不理想，血管没有完全再通，医生当机立断，为彭先生安排一周后进行经皮冠状动脉介入手术（PCI）。
手术前，医生给彭先生做了一系列的肾功能检查，并嘱咐他要多喝水，还给他进行了生理盐水的滴注。彭先生很纳闷：为什么做心脏血管的手术需要检测肾功能呢？吊盐水又是怎么一回事，这跟心脏有关吗？
医生解释道，手术过程中需要用到造影剂对血管进行显像，然而造影剂会对肾脏有一定的影响，这些术前措施都是为了尽可能降低造影剂对肾脏的影响程度。
为了使检查部位显示得更加清晰，或使一些平时在影像图像上不能显示的组织显示出来，医生们在拍片之前常会使用造影剂来辅助。比如我们常见的增强CT，以及上文彭先生要做的血管造影，都要用到造影剂。
临床上最常使用的造影剂是碘造影剂，但同时，它也是最常导致造影剂肾病（CIN）的造影剂。造影剂肾病（CIN）是指排除了其他可能的肾脏损伤因素，使用造影剂后2-3天发生的急性肾功能损害。
要了解造影剂肾病，我们先来了解一下造影剂是如何损伤肾脏的。
一、造影剂损伤肾脏的机制1. 使肾脏缺血缺氧
造影剂可以直接刺激肾脏血管强烈收缩，还可以通过间接途径影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，或导致血管收缩因子（内皮素、腺苷）与舒张因子（前列腺素、一氧化氮）比例失调等，造成肾髓质缺血缺氧。
肾髓质主要负责原尿的重吸收并生成尿液，是肾脏的重要组成部分。肾髓质受损会使身体内的毒素无法排出而蓄积在体内，诱发中毒性休克、少尿、尿毒症等。
2. 对细胞的直接毒性
造影剂可以通过诱导凋亡、破坏线粒体等途径直接损伤内皮细胞和肾小管上皮细胞，对细胞具有极大的毒性。常用的高渗透性、非离子型造影剂虽然显影清晰，但是这种物理属性更会增强造影剂的毒性。
造影剂还能增加尿液的黏度，通过形成尿酸盐、引起Tamm-Horsfall蛋白分泌沉淀阻塞肾小管，使造影剂的排出速度减慢。造影剂在肾脏内停留的时间延长，将进一步增强对肾脏的毒性。
3. 诱发氧化应激反应
上述途径对肾脏的损害，以及造影剂的直接作用，可以诱导肾脏内氧化因子的产生。氧化和抗氧化作用失调，容易引起氧化应激反应，产生炎症反应和引起蛋白酶释放，伤害肾脏内皮细胞和肾小管细胞。
肾脏细胞的受损同时，还会加重肾脏缺血缺氧，使肾损伤进一步加重。如此往复，进入恶性循环，肾脏持续性受损，就导致了造影剂肾病。
以上，我们了解到造影剂使如何损伤肾脏的，但是并不是所有人都会出现造影剂肾病。据统计，在有造影剂肾病危险因素的患者中，发病率为50%，而没有危险因素的患者发病率仅为0.6%-2.3%。
那么，造影剂肾病有哪些危险因素呢？
二、造影剂肾病的危险因素与造影剂肾病发病有关的危险因素包括慢性肾功能不全、糖尿病、造影剂过量使用、高龄（>65岁）等。
慢性肾功能不全是临床上引起造影剂肾病的最主要危险因素。
对于肾功能正常的患者，使用造影剂后很少会出现不良反应。但是，若患者的肾脏功能有问题，肾功能不全导致造影剂在肾脏停留时间延长、防御功能下降、对造影剂敏感性增强等，这时造影剂就会对肾脏造成伤害。
糖尿病患者常常合并微血管病变，而且对肾脏血管影响尤为突出，容易导致糖尿病肾病。一方面，糖尿病肾病可以引起肾小球硬化或出现渗出性病变，肾小球滤过率 (GFR) 进行性降低，导致慢性肾功能不全，使造影剂肾病的发病率上升。
另一方面，糖尿病患者对血管收缩因子的敏感性增强、分泌增多。血管收缩会使肾脏血流灌注减低，导致肾脏缺血缺氧，进而诱发造影剂肾病。
造影剂过量是诱发造影剂肾病的第三大危险因素。有研究表明，若无限制使用造影剂，造影剂肾病的发病率可以高达26%。若碘造影剂剂量小于100ml，可以极大降低冠状动脉造影后造影剂肾病的发生率。
所以，临床工作中医生需要尽可能选择能够满足检查要求的最低剂量，擅自增加剂量可能极大提高造影剂肾病的患病风险。
大于65岁的老年人由于全身器官都出现了老化、功能下降、抗打击能力下降，且多合并有高血压、糖尿病等慢性基础疾病，造影剂对于老年患者的刺激会更大。
而且一旦发生造影剂肾病，则后期肾脏损伤的恢复将会变得十分困难，有可能会演变为持续性的肾脏损害，甚至导致死亡。
造影剂肾病在急性肾衰竭的致病因素中排第三，死亡率高达35%，两年生存率为18%，危险程度极高。所以，对于造影剂肾病的预防非常重要，下面我们就来了解一下预防造影剂肾病都有哪些手段吧。
三、如何预防造影剂肾病1. 水化疗法
目前，水化疗法是临床上普遍公认有效的预防造影剂肾病的重要手段。水化疗法的实质就是在造影前后12h内进行补液——通过口服或静脉滴注一定剂量的生理盐水或碳酸氢钠溶液，来预防造影剂肾病的发生。前文中医生给彭先生“吊盐水”就是在进行水化。
水化疗法能够改善患者的肾脏血流灌注情况。水化后人体摄入的水分增加，血液容量增大，在增加肾脏的血液灌注的同时，还能稀释血液中的造影剂，从而减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和抗利尿激素的分泌，预防肾髓质的缺血缺氧。
只要患者没有严重的扩容禁忌证，比如严重的左心衰，均推荐在造影前后进行水化。
为了便于调控液体进入人体的速度，临床上首选通过静脉滴注进行水化。对于门诊患者，造影前口服水化、造影后静脉水化也能够达到很好的预防作用。造影前后多喝水，有助于加速造影剂的排泄，避免造影剂在体内停留时间过长，增加对身体的毒害作用。
2. 造影前进行相关检查
造影前需要进行许多检查来排除造影的禁忌证，并以此作为调整剂量的重要依据。
若使用碘造影剂进行造影，需要进行碘过敏试验，以便及时更换造影剂，避免造影后过敏反应的发生，影响肾脏功能。
肾功能检查包括验尿、血液生化测定（血清肌酐、内生肌酐清除率、血尿素氮）等。若检查结果提示患者有肾功能受损，可能不适宜立刻进行造影，需要待患者肾功能恢复到一定程度再进行造影。
若存在病变或病变较轻微，且临床判断需要尽快进行造影，可以通过降低造影剂剂量等措施来降低造影剂的肾毒性。造影后48h内需要复查肾功能，以便及时发现造影剂肾病，尽早处理。
高危患者的造影可以更换毒性较低的造影剂，如改为低渗性或等渗性、非离子型的造影剂，比如等渗非离子型的碘克沙醇，次高渗非离子型的碘普罗胺。
3. 造影前停用相关药物
造影前除了禁食、保证充足睡眠外，有其他疾病的患者还需要根据医嘱停用一些可能会诱发造影剂肾病的药物，如非甾体类抗炎药物、ACEI类药物等有肾毒性的药物。
造影前还需要停用二甲双胍。二甲双胍本身不具有肾毒性，但是它可以诱导乳酸酸中毒的风险，而这种风险会在肾功能受损后增加。
4. 使用药物进行预防
目前可用于预防造影剂肾病的药物有羟乙基淀粉200/0.5氯化钠、他汀类药物、抗氧化剂、重组人脑利钠肽（rhBNP）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、前列地尔以及黄芪注射液等中医中药。
但是目前药物预防造影剂肾病还在研究当中，尚未在临床上大规模使用，或许未来科学家们会探索出更加有效的预防造影剂肾病的诊疗方案。
造影剂对肾脏功能存在一定的威胁，但是如今诊疗技术的发达以及对预防各种并发症的重视，已经将造影剂肾病的发生率极大降低。而且大部分造影剂对肾脏的影响都是一过性的，对于大部分肾功能正常的患者，在医生的治疗下，在短时间内肾功能可以恢复正常。
所以，我们需要正确认识造影剂对肾脏的影响，在临床诊疗过程中积极配合医生的操作，认真遵循医嘱，与医生一同守护健康。
参考文献：
[1] 王海玲，佟海峰，刘庆增,等. 冠状动脉介入治疗后造影剂肾病死亡一例. 中华医学杂志，2011，91(10):720-720.
[2] 邹古明 ,颜红兵.造影剂肾病的诊断与治疗现状[J].中国介入心脏病学杂志,2005(03):194-196.
[3] 中华医学会临床药学分会，中国药学会医院药学专业委员会，中华医学会肾脏病学分会. 碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识. 中华肾脏病杂志，2022，38(03):265-288.
