凭借简便实用、费用低廉、无创、相对安全等优点，心脏负荷试验被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。

一. 心脏负荷试验种类

1. 负荷方式

增加心肌氧耗：运动（平板、踏车）、多巴酚丁胺、经食管心房调搏。

造成心肌盗血：腺苷、潘生丁。

腺苷负荷试验中，腺苷与A2结合使cAMP增加，导致血管扩张，引起冠脉盗血；同时轻度抑制窦房结，使心率轻度加快，个别老年患者可能出现心率减慢的现象。此外，收缩压和舒张压可能出现中度下降。

高度房室传导阻滞及哮喘患者禁止进行腺苷负荷试验。

多巴酚丁胺作用于β1受体，引起心肌收缩力增强，心率增快，心率与血压乘积增高，导致心肌耗氧量增加。多巴酚丁胺负荷克服了运动负荷试验的限制性，所获得的图像和静态时质量相当。

2. 常用评价方法

心电图运动试验：ST段变化。

超声多巴酚丁胺负荷试验：室壁运动异常。

SPECT心肌核素显像：可逆性灌注缺失。

二. 负荷心电图试验

该项检查的主要目的在于诊断冠心病并判断冠心病患者预后，或者在非心脏手术前进行心脏评估，以及急性心梗后判断患者预后、活动能力，指导康复治疗等。

1. 禁忌证

绝对禁忌证主要包括：① 急性心梗2天内；② 左主干严重病变；③ 不稳定型心绞痛；④ 收缩压>200 mmHg，舒张压>110 mmHg；⑤ 肥厚型心肌病或其他类型流出道梗阻等。

2. 注意事项

试验前应进行有限的心脏检查，包括以下几个方面。

· 探查心脏杂音（尤其是主动脉瓣狭窄）、心力衰竭证据和肺部异常表现，如哮鸣音。

·记录心律失常情况。对于房颤或房扑，如果未使用房室结阻滞剂进行适当治疗，可能导致运动试验期间心率过高。

试验期间，注意观察患者血压和症状。

· 血压测量，收缩压在每个运动阶段会上升直到达到峰值，而舒张压会下降或保持不变。

·症状和自感疲劳，仔细观察患者表情和面色、心电图、血压，通常能判断胸部不适是心绞痛性还是非心绞痛性。

患者出现胸部不适时，如果强度较轻、血压和心率仍很适宜，而且心电图并未显示明显的ST段异常，则没有必要停止运动试验。

恢复期仰卧位时会增加静脉回流，这可能会诱发在平板上处于直立位时未曾见到的缺血异常。如果患者运动中出现缺血性心电图异常，则恢复期间更安全的做法是让患者坐下，以最大程度降低缺血加重和室性心律失常的风险。

3. 运动试验阳性标准

运动试验的阳性标准包括以下几个方面。

· 运动中出现典型心绞痛；

· 运动中或运动后J点后80 ms秒处出现ST段水平型或下斜型下降≥1 mm，或在原有基础上再下降≥1 mm；

· 水平或上斜型ST段升高≥2 mm；

·运动中血压下降。

如果一个或多个导联J点后80 ms处出现水平型或下斜型ST段压低≥1 mm，则通常认为缺血阳性。运动中首先出现的是上斜型ST段压低，水平型后下斜型ST段压低≥1 mm（常伴T波倒置），可见于运动期间，但这种表现最常见于运动后的恢复期。

4. 影响试验结果的因素

· 地高辛：25%~40%的患者会出现ST段异常压低。

· β受体阻滞剂：最好逐渐停用48小时。

· 静息时ST段压低：会使ST段进一步显著压低。

·左心室肥厚：会造成较多假阳性。

· 左右束支传导阻滞。

三. 负荷超声心动图试验

负荷超声心动图通过诱发局部缺血导致室壁运动异常进行检测。运动多普勒可评估瓣膜功能、肺动脉压、左心室流出道压差、整体心室收缩及舒张功能。

其方法和所用药物与心电图负荷试验相似，以运动（平板或骑车）或药物（多用多巴酚丁胺）作为负荷机制，来完成负荷超声心动图。当两个或更多左心室节段显影不佳时，超声心动图造影剂可能有助于改善心内膜边界识别。

图1. 低剂量多巴酚丁胺试验评估主动脉瓣狭窄。

多巴酚丁胺负荷超声心动图的标准终点判断如下。

· 达到目标心率，至少达到年龄预测最大心率的85%；

· 出现明显症状；

· 新发室壁运动异常或原有室壁运动异常加重；

· 出现明显心律失常；

· 出现低血压（收缩压<90 mmHg）或更严重的高血压时。

图2. 腺苷超声心动图负荷试验方案。

参考资料

陈未，方理刚. 心脏负荷试验的合理应用与解读. 长城会2019.

编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 张小珍