病例报告
主诉
33岁女性患者，因“34周 2摔跤后自觉上腹部不适”就诊。
现病史
孕妇平素月经规则，末次月经2020.1.1，预产期2020.10.8，停经1月余出现恶心、呕吐不适，后自行消失。早孕期无放射线接触，无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动至今。孕期产检NT、唐氏筛查、四维彩超、OGTT、胎儿心脏彩超未见明显异常。孕期产检提示甲减，现口服优甲乐5/4片治疗。患者于8月29日早上6：40分左右常规入厕，自诉眼前发黑后摔跤，家属诉倒地时为左侧肢体着地，呼叫无反应，持续2分钟左右后清醒，患者醒后无法回忆当时场景。自觉上腹痛隐痛，无下腹部疼痛，无阴道流血流液，急诊就诊我院。
既往史
2012年因“社会因素”于外院行子宫下段剖宫产术，诉术后恢复较顺利。乙型肝炎病史8年余，余无特殊。月经婚育史：孕2产1。
体格检查
体温：36.6℃，脉搏：88次/分，规则，呼吸：20次/分，规则。血压：117/69mmHg，随机血糖5.6mmol/L，宫高30cm，腹围95cm，胎方位ROA，胎心率150次/分，腹部膨隆，腹软，未触及明显宫缩，耻骨联合上方可见原长约10cm手术疤痕，疤痕处无压痛，阴道无出血。右侧上腹部无明显压痛。双侧膝盖可见范围约4*3cm、3*3cm皮肤擦伤，左侧明显。
辅助检查
急诊查胎儿彩超：胎盘位于子宫后壁，呈II级，下缘距宫颈内口大于7cm，未见胎盘早剥征象及宫腔积血，胎儿大小符合孕周，急诊血常规提示：白细胞 22*109/L，血红蛋白114g/L，中性粒细胞比例91.4%，血小板171*109/L。因患者有黑蒙史，不排除心脏异常及低血糖可能，急诊完善血生化检验、心电图、心脏彩超、肝胆脾彩超、腹腔彩超、泌尿系彩超。腹腔彩超提示：脾前前后径约1.0cm、左侧腹前后径约4.1cm、盆腔前后径约2.7cm、肝肾间隙1.2cm。提示腹腔多腔隙积血,量约400-500ml，子宫下段厚度连续性未见异常，心电图、心脏彩超、肝胆脾彩超、泌尿系彩超未见异常。如图：
初步诊断
1、腹腔出血原因待查（子宫破裂？胎盘早剥？腹腔脏器破裂？）
2、孕2产1孕34周 2头位待产
3、疤痕子宫
诊疗经过
立即持续心电监护、胎心监护，考虑腹腔出血原因待查（子宫破裂？胎盘早剥？腹腔脏器破裂？）。请普外科会诊后在床旁超声引导下腹部穿刺抽出5ml不凝血。因患者腹腔活动性出血，不排除子宫破裂、胎儿宫内缺氧、胎儿窒息、严重时胎死宫内可能，具有急诊手术指征，建议立即剖腹探查 子宫下段剖宫产术。现孕周34周 2，告知早产儿相关风险如各器官发育不成熟，特别是心肺脑发育不成熟，并发呼吸功能障碍，颅内出血危及新生儿生命，死亡率高，远期并发脑瘫智力障碍等。充分告知患者及家属治疗方案后患者及家属表示知情了解。
于2020年08月29日急诊在全麻下施行剖腹探查术 子宫下段剖宫产术。术中见：腹腔暗红色积血，吸尽约800ml，羊水清，羊水量约500ml，头先露，浮，顺利娩出一活女婴，体重2200g，身长44cm,1分钟Apgar评分8分（呼吸及皮肤颜色各扣1分），5分钟Apgar评分9分（皮肤颜色扣1分），外观未见明显畸形。术中请新生儿科医师协助抢救新生儿。胎儿娩出后胎盘随即娩出完整，母体面未见明显压迹。将子宫娩出盆腔，见腹腔暗红色血凝块约200g，子宫右侧后壁浆膜面靠近阔韧带处可见一竖行长条不规则破裂口，长约4cm，宽约1cm，可见活动性出血。拭清宫腔内残余胎膜，探查破裂口与宫腔未相通。行子宫破口修补术。子宫切口常规缝合，未见明显活动性出血后右侧放置盆腔引流管一根，常规关腹。手术经过顺利，术中出血约1300ml，术中输A型RH( )去白悬浮红细胞4u，补液1700ml。
术后予预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。病检结果：子宫破口组织镜下为蜕膜组织伴出血，送检部分胎盘组织镜下见部分区域纤维素样物沉积，伴部分区域出血。考虑胎盘娩出后子宫收缩导致将子宫破裂口闭合，因而探查与宫腔不相通。术后第7天复查血红蛋白 126.00(g/L) ，白细胞总数 7.85(10E9/L)；C反应蛋白 4.1(mg/l)；绒毛膜促性腺激素 24.1(mIu/ml)↑；复查子宫附件 泌尿系彩超：剖宫产后子宫声像，双肾小结石。
术后恢复良好，正常出院。
讨论
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症之一，常引起母儿死亡。子宫破裂最常见的原因是子宫瘢痕及梗阻性难产，比如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后等。在妊娠晚期或分娩期由于宫腔压力增高可使瘢痕破裂，前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产术后间隔时间过短再次妊娠者，均可发生子宫破裂。近年来，由于二胎的开放及腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的开展，疤痕子宫妊娠数量逐渐增多，增加了子宫破裂的风险。典型的子宫破裂诊断较为容易，不典型的子宫破裂极易误诊。早期明确诊断、及时处理对挽救孕妇胎儿生命至关重要。
本患者特殊之处在于破裂的地方并非前次手术疤痕，破口位于子宫右侧后壁靠近阔韧带处，破口处宫腔与腹腔并不相通。本患者体征并不明显，仅表现为右侧上腹部隐痛，肝区轻度叩击痛，腹肌软，压痛及反跳痛均不典型，子宫质地软，阴道无出血。反复询问病史患者诉之前并无腹痛，患者平时大便习惯良好，当日为常规入厕，并非腹痛或肛门坠胀感而去入厕，患者摔倒时为重点为左侧肢体着地，妊娠晚期子宫轻度右旋，妊娠后子宫血管丰富、怒张，左侧着地时右旋的子宫向左侧受力导致子宫后壁右侧怒张的血管破裂，进而导致子宫破裂，探查后发现腹腔积血及血凝块约1000ml，较为幸运的是并未导致胎盘早剥及胎膜早破。有文献报道剖宫产切口子宫破裂出现的孕周相对较晚，而非剖宫产切口出现子宫破裂的孕周相对较早。
本患者子宫破裂部位较为罕见，因此对于腹痛患者需警惕特殊部位破裂出血，对于有异常情况而又不能解释的时候必须提高谨慎，早期发现早处理，改善母儿预后。
