血管,是输送血液的管道,遍布人体全身。血管按构造功能不同,分为动脉血管、静脉血管和毛细血管三种。其中,主动脉和大动脉的管壁较厚,含有丰富的弹性纤维,具有可扩张性和弹性。当心脏收缩射血时,大动脉管壁会扩张,当心室舒张时,管壁弹性则会回缩,继续推动血液。
然而,随着年龄的增长,一种叫做动脉硬化的情况就会出现,动脉壁开始逐渐变硬、失去弹性。假使患者本身还具有肥胖、抽烟或者高血压、高血脂、糖尿病等危险因素,那么不仅会造成动脉硬化加重,还会导致血管内壁出现局部脂质积聚、纤维组织增生和钙质沉着,形成外观呈黄色粥样的斑块,也就是我们常说的动脉粥样硬化。
动脉粥样硬化是一种全身性疾病,它的危害是会导致血管管腔狭窄甚至完全闭塞,如果动脉粥样斑块破裂脱落,还会形成栓子进入循环,导致栓塞。如果病变发生在脑血管,则会引起脑供血不足、脑梗死、脑栓塞等;发生在冠状动脉,则会导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(包括心绞痛、心肌梗死等);如果发生在四肢动脉,则被诊断为动脉硬化闭塞症。
动脉硬化闭塞症多见于腹主动脉下端和下肢的大中动脉,上肢动脉较少受累。发生在腹主动脉与两髂总动脉者称为Leriche综合征,而发生在下肢大中动脉则被称为下肢动脉硬化闭塞症。本病起病隐匿,进展缓慢,按照肢体缺血程度,分为局部缺血期、营养障碍期和坏死期,常呈周期性发作,症状逐渐明显和加重。主要临床表现有患肢怕冷和麻木、间歇性跛行、静息痛、缺血性坏疽和缺血性溃疡。
患肢怕冷、麻木
动脉硬化闭塞症在局部缺血期出现的症状是患肢麻木、发凉、怕冷。检查发现患肢皮肤温度稍低,色泽较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱,可反复出现游走性浅静脉炎。值得一提的是,很多朋友会把下肢动脉硬化症的发凉怕冷症状误认为是出现了“老寒腿”,其实两者并无关系,老寒腿是指膝关节炎。
间歇性跛行和静息痛
间歇性跛行和静息痛一般出现在营养障碍期,局部缺血期可能有轻微间歇性跛行。患者出现间歇性跛行时,从开始走路,或走了一段路程以后(一般为数百米左右),出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行,但蹲下或坐下休息片刻后,症状可以很快缓解或消失,仍可继续行走,再走一段时间后,上述过程和状态再度出现。
静息痛则是当病变发展,患者下肢缺血加重,肢体在静止状态下也发生疼痛,且疼痛持续存在,一般经休息不能缓解,夜间可更加明显。
需要注意的是,这个时期患肢皮肤温度显著降低,明显苍白,或出现紫斑。皮肤干燥、无汗、趾(指)甲增厚变形,小腿肌萎缩,足背动脉和(或)胫后动脉搏动消失。
缺血性坏疽和溃疡
当动脉硬化闭塞症症状继续加重,进入到了坏死期,患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛剧烈且呈持续性,迫使病人日夜屈膝抚足而坐,或借助下垂肢体以减轻疼痛,肢体伴有明显肿胀。病人因疼痛而不能入睡,消瘦、贫血。如果继发感染后,干性坏疽变成湿性坏疽,出现高热、烦躁等全身毒血症症状。由于糖尿病周围病变本身也可能导致下肢溃疡的形成,这时候据需要根据体征来分辨缺血性溃疡和神经性溃疡。(表1)
表1 神经性溃疡与缺血性溃疡的症状体征比较
来源:《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》
动脉硬化性闭塞症的综合治疗方式包括清除危险因素、加强运动,药物治疗和手术治疗。
减少和控制动脉硬化的危险因素
包括戒烟、控制高血压、降血脂、控制血糖等。吸烟与动脉硬化密切相关,下肢动脉闭塞症的病人应首先戒烟,降脂治疗应至少使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至<2.6毫摩尔/升,并控制好血压,有助于延缓动脉硬化的进展,降低间歇性跛行加重的危险。糖尿病患者有效的控制餐后血糖同样有助于延缓动脉硬化的进展。
肢体锻炼和保持卫生
适当的体育运动对循环系统功能调节和促进血脂代谢有帮助,发生动脉闭塞后,每日进行适度的肌肉锻炼或活动可改善肢体侧支循环,是预防本病的积极措施。
保持患肢皮肤卫生,避免外伤和感染。剪趾甲时应特别小心,避免损伤软组织。洗脚水不要过热,也不要使用粗糙的毛巾擦干皮肤。洗脚后可用粉剂保持足部滑润以免鞋袜磨擦。足部不要用热水袋,夜间盖被时可利用支架,避免厚重被褥压迫足部导致血流不畅,产生溃疡。
药物治疗
患者还可根据辨证论治的原则进行中医中药治疗。《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》中就提到了相关辩证与治法。(具体用量需询问专业医生)
(1)寒凝血瘀证:肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色,遇寒冷则症状加重,步履不利,间歇性跛行、多走疼痛加重,小腿酸胀,休息减轻。舌淡,苔薄白,脉沉迟。
病机概要:寒湿之邪阻于脉络,则气血凝滞,经络阻塞,不通则痛。四肢气血不充,失于濡养。治法:温经通脉。治宜温通活血,用阳和汤加味。用药有熟地黄、黄芪,当归,干姜、怀牛膝,地龙,麻黄。
(2)血脉瘀阻证:肢体发凉怕冷,疼痛,步履沉重乏力,活动艰难,严重者持续疼痛,夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑,或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌紫绛,脉弦涩。
病机概要:邪阻脉中,经络阻塞,气血凝滞,气血不达四末,失丁濡养。治法:活血化瘀,通络止痛。治宜益气活血,内服桃红四物汤加味。用药有川芎,当归,生熟地,赤芍,柴胡,枳壳,桃仁,红花,炙甘草。
(3)气血亏虚证:患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂,趾甲增厚、变形、生长缓慢,汗毛脱落,肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱,面色苍白,头晕心悸,气短乏力。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。
病机概要:气血亏虚,肢端失养,久则肌肉萎缩,患趾溃破。治法:补益气血。药用八珍汤合补阳还五汤加减。用药有熟地,当归尾,党参,白术,地龙,黄芪,茯苓,川芎,当归,赤芍。