三步攻下痰涂片,赶快收藏!
作者|云南省一院孙丹雄
来源|医学界呼吸频道
假如你嫌内容多,一句话:痰涂片查到菌丝,在抗细菌治疗无效,特别是合并免疫力低下的情况下,有参考价值;查到孢子,几乎都是可以拿去当肉包子打狗的!
在临床上,经常遇到这样的情况:痰涂片找到真菌孢子和菌丝。
那么,问题来了,这代表哪种真菌?需要抗真菌吗?
简单的说,痰里面有念珠菌,也会检出真菌孢子和菌丝。因为念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群,呼吸道等与外界相通的器官中广泛存在,所以痰涂片发现真菌孢子和菌丝,则可能是念珠菌。假如没有其他真菌感染的证据,这个报告就几乎没有参考价值。就算是支气管肺泡灌洗液检出真菌孢子和菌丝,也需要结合临床,不能以此诊断肺部真菌病。
常见的真菌:念珠菌、曲霉、毛霉、镰刀菌、隐球菌、肺孢子菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌等。
第一步分析可能的病原体
■ 痰涂片发现真菌孢子
除了隐球菌,其他都有可能。
■ 痰涂片发现菌丝
除了隐球菌、肺孢子菌,其他都有可能。
■ 痰涂片发现真菌孢子和菌丝
可能是念珠菌、曲霉、毛霉、镰刀菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌等。
■ 隐球菌呢?
大隐于市,既无孢子,亦无菌丝,穷光蛋,赤条条来去无牵挂!
第二步临床诊断三大法宝
终极大杀器是病理,略过。
三大法宝:免疫力 临床特征 微生物学!
根据《2007肺真菌病诊断和治疗专家共识》,痰涂片发现孢子是几乎没有任何意义的!
为什么?
因为微生物学依据是:
(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝,且培养连续≥2次分离到同
种真菌;
(2) 支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;
(3) 合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌;
(4) 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果;
(5)血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性;
(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。
里面提到菌丝,但是孢子被拿去打狗了,没有参考价值。
第三步扪心自问
患者免疫力低下吗?临床上像真菌感染吗?抗细菌感染是否有效?无效是否抗生素用法不对、剂量不够、级别不高?
假如没有免疫力低下,影像学不像真菌,抗生素治疗有好转趋势,那么,可以贴化验单了,然后封存!
假如发现菌丝,继续送检。假如患者免疫力低下,特别是充分抗细菌感染治疗的前提下,病情无好转,那么,需要花时间好好分析,是不是真菌感染了。必要时经验性抗真菌治疗。
扩展学习
■ 常见定植真菌
白假丝酵母菌(白色念珠菌):口腔、上呼吸道、阴道、肠道。
隐球菌:口腔、大便。
曲霉:常定植上呼吸道。
■ 真菌分类
1、单细胞真菌
酵母型真菌:不产生菌丝。
类酵母型真菌:假菌丝。
2、多细胞真菌
基本结构:菌丝 孢子。
■ 真菌菌落
酵母型菌落(单细胞真菌):芽生孢子,无菌丝。例如,新型隐球菌的菌落。
类酵母型菌落(单细胞真菌):孢子 假菌丝。例如,白假丝酵母菌(白色念珠菌)。
丝状型菌落(多细胞真菌):孢子 菌丝体。
■ 常见真菌的孢子和菌丝形态
念珠菌属:除了光滑念珠菌,大多可以形成假菌丝。
白假丝酵母菌(白色念珠菌):芽生孢子 假菌丝。特征:假菌丝中间或顶端的厚膜孢子。玉米粉琼脂培养,也可有真菌丝 厚膜孢子。
曲霉:分支状多细胞性有分隔菌丝 分生孢子。典型的为45°分支的有隔菌丝。
上图是曲霉的病理图片。
毛霉:无分隔的菌丝(分支呈直角) 孢子囊孢子。
上图是毛霉的病理图片。
肺孢子菌:孢子,无菌丝。
医学微生物学,第八版,344页:肺孢子菌常见的有2种,卡氏肺孢子菌、伊氏肺孢子菌。
内科学,第八版,56页:肺孢子菌以往称为卡氏肺囊虫,2002年重新命名为伊氏肺孢子菌。
真有意思,搞不懂。
有人说:真相是,肺孢子菌常见的有2种,卡氏肺孢子菌、伊氏肺孢子菌,其实感染人类的是伊氏肺孢子菌,只是以前不知道,都误以为是卡氏肺孢子菌。
那么,内科学写的有歧义。
新型隐球菌:无孢子,无菌丝。体外无厚荚膜,进入人体后形成形成厚荚膜,单芽孢酵母样菌。
镰刀菌:有隔菌丝 大、小分生孢子。
孢子丝菌:有分隔的菌丝 梨形小分生孢子。
着色真菌:棕色有分隔的菌丝 棕色类圆形分生孢子。
荚膜组织胞浆菌:细长有分隔的菌丝 圆形大分生孢子。
厌酷球孢子菌:厚壁球孢子。
马尔尼菲青霉菌:25°培养,有分隔的菌丝 分生孢子。37°培养,关节孢子。墙头草,变化多端,所以,称为双相真菌。
参考文献:
微生物学,第八版。
内科学,第八版。
2007肺真菌病诊断和治疗专家共识。
作者往期精彩文章